En los últimos años, los sistemas de cuidado integrado de salud se han vuelto un tópico dominante en la gestión clínica y en el diseño de los sistemas de salud. Por ello un amplio rango de iniciativas y modelos se están implementando en el mundo, que llevaron a una transición de todos los sistemas de salud, buscando las mejoras observadas por mejor cuidado integrado, integral, nominalizado, georreferenciado, asequible, de calidad, universal, y que, de respuestas a las nuevas exigencias de la sociedad y las transiciones políticas, económicas, demográficas, epidemiológicas, sociales, y tecnológicas. El cambio significativo en la demografía mundial que ha visto las enfermedades crónicas relacionadas con la edad, que están reemplazando la enfermedad transmisible como el desafío más significativo al que se enfrentan todos los sistemas de salud y atención. Este cambio significa que la carga económica de las enfermedades crónicas representa ahora hasta el 80% del gasto en salud (Nolte y McKee 2018). Este crecimiento se asocia significativamente con el envejecimiento de la población. Por ejemplo, se ha estimado que en 2034 más del 5% de todas las personas de Europa occidental tendrán más de 85 años y más de una quinta parte de ellas vivirán con cinco o más comorbilidades (necesidades físicas y de salud mental simultáneas). La atención integrada representa un cambio de paradigma fundamental en la forma en que deben prestarse y financiarse los servicios de salud y atención.
La integración debe ser el corazón de un sistema de salud, en su modelo de financiamiento, atención y de prestación. Pero existen aspectos “genéticos” y de “invariancia” dentro de nuestro sistema que lo impiden, hasta ahora, que no están en la superficie, que subyacen, pero que paralizan el progreso de las iniciativas para disminuir la fragmentación y la segmentación, que se han propuesto en la actual gestión de la Superintendencia de Servicios de Salud, pero los sectores que habitan ese caos de 743 prepagos, 302 obras sociales nacionales, 24 obras sociales Provinciales, 27 obras sociales de derechos especiales, no adhieren a ninguna iniciativa de integración, fusión, agrupamiento, inclusión, o de mayor competencia por la equidad, solo quieren mayor cantidad de fondos, no piensan en mejorar la calidad, ni la eficiencia.
En primer lugar, la atención integrada es una respuesta necesaria para superar las fragmentaciones en la prestación de atención cuando esto repercute negativamente en la capacidad de coordinar la atención eficazmente en torno a las necesidades de las personas y, por lo tanto, conduce a resultados subóptimos en términos de experiencias y resultados de atención de las personas.
En segundo lugar, la atención integrada representa un enfoque para mejorar la calidad y la costo-efectividad de la atención al garantizar que los servicios estén bien coordinados en torno a las necesidades de las personas. Por lo tanto, la atención integrada se centra tanto en personas como en “orientada a la población”.
En tercer lugar, es este enfoque centrado en las personas el que se convierte en el principio organizador de la atención integrada como innovación de servicios, ya sea relacionado con pacientes individuales, el cuidador/familia, o la comunidad en general a la que pertenecen.
Sin embargo, nuestra comprensión de la atención integrada, sus complejidades, sus componentes y las formas de implementarla siguen siendo una disciplina científica emergente. Existe un importante y procedente cuerpo de conocimiento que nos ayuda a comprender y apreciar los pilares que deben establecerse para el desarrollo eficaz de la atención integrada en la política sanitaria y la práctica asistencial.
Hacia fin del año 2020, en un acto político, para presionar cambios en el gabinete y reformas judiciales-constitucionales, en el discurso de la principal dirigente se deslizó una iniciativa esbozada como “Cambios profundos en el Sistema de salud”, sorpresivamente, dirigida hacia la mancomunación de fondos destinados a la atención, para controlar y disciplinar políticamente a las entidades intermedios (obras sociales, prepagas, grupos económicos y corporativos), distribuyendo y regulando fondos. Expresiones a los que se puede adherir “mancomunar fondos”, pero falta escribir el objetivo real. Un sistema solo con integración de fondos carecerá del brazo eferente ejecutor que es la transformación del modelo de atención y prestacional y ello no está en la discusión, ni en el dogma de los impulsores de la idea. Esta integración exige cambios en la ingeniería contractual, las formas de pago y financiamiento, para desarrollar incentivos para el cuidado longitudinal de los pacientes.
Estas vicisitudes me llevan a formular que no es una preocupación política sincera la atención integrada. Lo que quiere es el manejo de los fondos y el disciplinamiento que esto puede generar en su distribución discrecional, para que se pueda controlar a sindicalistas, legisladores, medios de comunicación.
Los cuidados integrados exigen una transformación del sistema prestador, de las formas de financiamiento, de pago, de prestaciones a saber: desarrollar programas de gestión de la enfermedad crónica, de un programa para pacientes con polipatología y multimorbilidad, desarrollar, reconocer y fortalecer las figuras de los case manager, incrementar la dotación, provisión y acceso a los sensores móviles, desarrollar la teleasistencia, fortalecimiento real de los equipos de atención primaria, un modelo centrado en la persona, sistemas de transición en los cuidados entre los diferentes niveles, integrando salud mental, cuidados de media estancia, rehabilitación, domiciliarios y prehospitalarios. Que se pueden financiar con la eficiencia que estos mismos generan y el ahorro en los costos de prestación.
Debería exigirse que todos los sistemas de salud registren y nominalicen que equipo de salud o médico de cabecera atiende a tal persona, se responsabiliza por sus cuidados, por la solicitud de estudios necesarios para la realización de prevención adecuada. No puede haber nadie que no tenga un equipo de salud de referencia. Correlacionando también con una inversión y pago dignos, porque además estos equipos de alta resolución generarán una alta tasa de retorno en la inversión, por la prescripción racional de medicamentos, la disminución de las internaciones innecesarias y las practicas que no agregan valor y que se les piden a los pacientes. Este sistema es importante también para los niños con patología de retraso madurativo, parálisis cerebrales, distrofias musculares, etc., para la implementación del cuidado paliativo y al final de la vida. Mejorar el acceso a través de sistemas de telemedicina. De las enfermedades raras y huérfanas a su tratamiento y contención social.
Las iniciativas más interesantes para hacer Benchmarking en el desarrollo de Sistemas integrados de atención en salud están en Quebec, Alemania, Nueva Zelandia, Suiza, Escocia, Holanda, Israel y el país vasco.
La integración con el sistema de atención de la discapacidad es beneficiosa y se debe consolidar, lo que resulta un peso en la sostenibilidad de un sistema financiado con salarios diferidos, esto implica, hacerse cargo de prestaciones que no son del sistema de salud sino el social, (transporte y escuelas privadas) estos recursos sería más justo que provinieran del sistema de bienestar social y no que sustraigan fondos de la prevención, y atención.
Los enfoques basados en enfermedades tienden a fomentar la duplicación y el uso ineficiente de los recursos y producen lagunas en la atención de pacientes con morbilidad múltiple. En términos más generales, la noción de atención integrada ha ido más allá de las fronteras de los sistemas de salud y atención social para pensar más estratégicamente sobre cómo adoptar los determinantes sociales de la mala salud mediante la unión de una gama más amplia de activos comunitarios para promover la salud pública, prevenir la mala salud y asegurar el bienestar a las poblaciones. Se debe incorporar acciones para evitar la injuria, o la predisposición al daño, que generan los determinantes sociales de la salud. El más complejo, e impactante es la desigualdad económica y el aumento de la pobreza. La falta de empleo formal, el abandono de la escuela, los problemas de acceso a una alimentación variada, el alcoholismo, el abuso de sustancias, la violencia, la precariedad de la vivienda y el hacinamiento.
La atención integrada de la salud es un camino estratégico para lograr la triple meta de los sistemas de salud, que propone Berwick: mejores experiencias de atención, mejores resultados y menor costo. Consiste en introducir un conjunto de características y diseño de los sistemas de salud, empezando por un nivel individual, familiar, comunitario, social y poblacional. Que exige algo impensado en la actualidad, y que consiste en: apoyo político, inversiones, aspectos regulatorios, negociaciones, nuevas formas de pago por desempeño, transformaciones organizativas tendientes a formas neoinstitucionales más orgánicas y en red, cambios organizativos y profesionales, liderazgo y compromiso social. Debe comenzar en dos dimensiones a nivel de agencia equipo de salud paciente y en sistemas locales de salud, luego desde allí ir creciendo y reproduciendo experiencias exitosas de nominalización, referenciación e integralidad. Es imperioso desarrollar sistemas de atención que desarrollen soluciones a necesidades cada vez más complejas de los pacientes más afectados, que consisten en lograr el mejor equilibrio posible en su homeostasis, en una prestación customizada, para el individuo, su entorno, las respuestas terapéuticas y los recursos. Usando todas las herramientas, sistemas con descentralización selectiva, centralizando las intervenciones y procedimientos complejos para mejorar resultados y disminuir la morbilidad, los costos, y lograr una recuperación más rápida, para cuidar los recursos, intensificar la formación continua profesional, desarrollar la historia clínica electrónica, y medidas de prevención secundaria y terciaria sobre determinados colectivos.

Conclusión:

La integración de fondos, redes, concentrador de financiadores y un modelo atención-prestador son indispensables, con la concurrencia de nominalización, referenciación e historia clínica electrónica, fortalecimiento de la atención primaria, política nacional de medicamentos con precios de referencia y contratos de riesgo compartido, incentivos para la generación de otras formas de pago por desempeño, el interrogante ¿en manos de quién?, exige decisión, confianza, prestigio y poder. No son cualidades imperantes.

(*) Médico Especialista en Terapia Intensiva. Nefrología y Medio interno. Salud Pública.