PROSANITY CONSULTING y la UNIVERSIDAD ISALUD realizaron el trabajo de actualización anual destinado a estimar el gasto necesario para garantizar la cobertura asistencial contenida en el Programa Médico Obligatorio (PMO). La investigación se ha encontrado sesgada desde el mes de marzo por la pandemia de Covid-19, por lo que muchas de las prácticas han sufrido en el período modificaciones importantes en sus frecuencias de uso, y por lo tanto no reflejan la habitualidad de utilización en el PMO. Por esta razón, se decidió modificar la metodología con que se realiza dicha estimación y considerar como tasas de uso las mismas usadas en la investigación del 2019. Solo se actualizaron los precios de cada uno de los diferentes renglones que conforman la grilla.
Es de destacar que cada vez que se efectúa este trabajo, se analizan las diferentes prestaciones, sobre todo las más relevantes, y en base a informes recibidos de los financiadores y de los cambios epidemiológicos observados se realizan las modificaciones que corresponden. No lo hemos hecho en esta actualización por la desviación detectada respecto al Covid-19 y cuyo sesgo entendemos va a ser transitorio. La investigación tiene un segundo objetivo: determinar a finales de julio 2020 en qué medida las Obras Sociales Nacionales Sindicales se encuentran en condiciones financieras de brindar un PMO íntegro y compararlo con los años anteriores.
Este estudio se ha elaborado en un año en donde el Gobierno electo a nivel nacional, ha restituido el rango al Ministerio de Salud. Los desórdenes económicos se han mantenido y potenciado, la inflación sigue siendo muy alta y desde julio del 2019 a la fecha del presente estudio, se ha producido una gran devaluación de la moneda. La pandemia ha agudizado la problemática económica previa. Sigue existiendo una falta de precios de referencia en el mercado. También, dada la gran dispersión de precios en algunos rubros, se dificulta la determinación de un valor que represente al universo, lo cual puede provocar algún grado de desvío en el costeo del PMO.
Todo el sistema sanitario, financiador y prestador, se encuentra en una crisis de gran magnitud, a lo que se suman los altísimos indicadores de pobreza e indigencia, que influyen posiblemente, como ningún otro factor, en el estado de salud de la población. No se conocen aún los impactos indirectos en morbimortalidad que generará la pandemia, como resultado de la falta de atención o ausencia de consulta de pacientes con patología previa o por nuevos eventos como los IAM, oncología, enfermedades mentales, etc. La situación epidemiológica ha modificado el formato de acceso a determinadas prestaciones como ha sido el uso de las consultas por telemedicina en varios sectores de nuestro sistema y la receta electrónica.
Las Obras Sociales en conjunto y por supuesto también las Sindicales padecen cada vez una mayor dificultad para cubrir las prestaciones a las que están obligadas, dependiendo de un porcentaje de los aportes y contribuciones de los salarios, que han seguido perdiendo valor con relación a la inflación existente. Se visualiza a futuro un camino de profundización de la caída de la base de los ingresos, un aumento de costos y un mercado laboral con cambios en sus formatos cuyo impacto en el subsistema es muy difícil de evaluar. Todo eso hace imprescindible analizar si el Sistema de los Seguros Sociales Obligatorios son pasibles de ser financiados a futuro exclusivamente con aportes y contribuciones como en la actualidad. El FSR, con sus ingresos actuales, no se encuentra en condiciones de asegurar que todos los Agentes de Salud del Sistema Social Obligatorio regulado, tengan acceso a la canasta de prestaciones a los que están obligados.

METODOLOGÍA

No se modificó la metodología utilizada; los parámetros considerados son las tasas o indicadores de uso y los precios de mercado. Como en todos los trabajos anteriores no se incluyen los costos de administración, por no contar con información fiable de los mismos.
El costo del PMO y sus indicadores han sido elaborados sobre la base exclusivamente de poblaciones activas, habiendo considerado como tales aquellas con rangos etarios entre 0 y 65 años, tanto para hombres como para mujeres. Los indicadores de uso y los precios considerados son de poblaciones de Obras Sociales Sindicales de la Ciudad de Buenos Aires y Conurbano Bonaerense. Si bien la matriz elaborada es aplicable a todo el país, los indicadores y valores de mercado considerados corresponden a grandes poblaciones urbanas. La inflación de julio 2019 a julio 2020 fue, según INDEC, del 43%. El incremento del dólar oficial en igual período fue del 69%.

CARACTERÍSTICAS PARTICULARES DE ESTA ACTUALIZACIÓN

Se decidió analizar, en otro estudio a posteriori, lo ocurrido en lo que denominamos PERÍODO COVID, considerando el mismo desde marzo a septiembre 2020 inclusive, más allá que aún persista la pandemia luego de este mes. En ese período considerado se han modificado sustancialmente algunas tasas de uso y se ha incorporado como un elemento adicional la cobertura de pacientes Covid, en sus diferentes modalidades, ambulatorias y en internación y dentro de ellas las diferentes formas de cobertura. Esa grilla Covid será motivo de una presentación posterior a esta, una vez que estén recibidos y analizados los datos y valorizados.
Habiendo trabajado esencialmente con los valores de mercado, es necesario remarcar que existe una gran dispersión de los mismos. Casos paradigmáticos se muestran, por ejemplo, en los valores del día cama clínico según el establecimiento del que se trate, donde hay valores que triplican precios respecto a otros para estructuras similares.
De los resultados obtenidos llama la atención, que, por primera vez en varios años, la actualización del valor del PMO ha dado un incremento de valores por debajo de la inflación informada por el INDEC para igual período. Abocados a la atención de enfermos Covid-19, no ha habido por parte de los prestadores y/o financiadores esa carrera de actualización de valores propia de los momentos inflacionarios y que han sido la regla los últimos años. No ha habido prácticamente negociación de nuevos valores desde febrero 2020 a la fecha. Los precios de mercado considerados han sido actualizados a fines de julio de 2020.
Si en lugar de esta forma de análisis del PMO que hacemos, usamos una fórmula polinómica que considera inflación y dólar, el valor del PMO sin coseguros al 31 de julio del 2020 resultó en un valor de $ 2.742,74, es decir un 8% más que con la metodología habitual. Esa diferencia de valores responde entre otras causas a los resultados de la pandemia.
Sin embargo, existen algunos rubros de alto impacto en el costo de un PMO que han superado el promedio de aumento de este y aún el de la inflación. El paradigmático (ocurre también en las últimas actualizaciones), resulta el rubro medicamentos, ya sean los ambulatorios habituales o los medicamentos de alto costo, estén o no incluidos en el subsidio SUR. El aumento promedio en el año observado (julio 2019 a julio 2020) ha llegado al 53,07%, aun considerando la disminución de valores que ocurrió entre diciembre 2019 y marzo 2020. El aumento varía mucho según el tipo de medicamentos. Algunos de ellos sobre todo de alto costo, han superado ampliamente estos valores promedio. La población estudiada tiene la distribución informada por la SSSalud para el 2016 sobre la base de 15.383.113 beneficiarios.

RESULTADOS

Si se considera solamente el valor que debe financiar el Seguro Social Obligatorio (sin los coseguros que provee el beneficiario de su bolsillo, en el momento de la prestación) teníamos al 31 de julio 2019 un valor de $ 1.833,81. Con esta actualización de julio de 2020 el valor resultante ha sido de $ 2.541,53, significando un incremento interanual del 38,6%. Si, por otra parte, también sin considerar gastos administrativos, examinamos la totalidad del valor necesario para garantizar la cobertura (lo financiado por los Agentes de Salud y lo financiado por el beneficiario de bolsillo), el costo per cápita del PMO, al 31 de julio de 2020 fue estimado en $ 2.869,42 con coseguros al 100% y de $ 2.788,25 con coseguros al 50%.
Como puede observarse, el costo del PMO a financiar por los Agentes de Salud, ha seguido una tendencia creciente desde el 2010 aumentando año a año como mínimo por encima del 25% y con un aumento sustancial de su tasa de crecimiento anual desde el 2014 donde se incrementó cada año en alrededor o por encima del 40% y en 2019 llegó al 65,8%. Este año nuestros cálculos la estiman en un 38,6%. Sin embargo, en este período (julio 2019 a julio 2020) el costo del PMO por primera vez en los últimos años, es inferior a la inflación determinada para igual período por el INDEC, aunque siempre en un contexto de altísimo incremento interanual.

ESTIMACIÓN DEL GASTO POR TIPO DE PRESTACIÓN

Si observamos la evolución de la participación porcentual de los diferentes grupos de prácticas financiadas por los Agentes de Salud, según la clasificación usada desde el inicio, se nota en esta actualización un incremento de las Prestaciones Especiales, de los Programas Preventivos, y en menor medida de las Prestaciones Ambulatorias por sobre el promedio de incremento del PMO. Esto es el resultado de la importante caída en la participación porcentual de las prestaciones con internación, sobre todo en internación de pacientes agudos en establecimientos y en algunas prestaciones cardiovasculares.

ESTRUCTURA RELATIVA DEL GASTO POR TIPO DE PRESTACIÓN

En el rubro Prestaciones Especiales, que analizamos específicamente en los últimos años por su constante incremento, los renglones más significativos por su crecimiento han sido los medicamentos especiales, las prótesis ligadas al valor dólar y las urgencias, emergencias y traslados. Las prestaciones del SU para discapacidad, con valores regulados, aumentaron por debajo del valor del PMO durante este período.
Cuando analizamos cada renglón del PMO por separado, es decir no agrupados en las cuatro aperturas principales de comparación, se nota que existen algunos tipos de prestaciones que son aquellas con mayor impacto en cada capítulo del programa.

• PROGRAMAS PREVENTIVOS: PLAN MATERNO INFANTIL (SIGNIFICA EL 76%).

• PRESTACIONES AMBULATORIAS: CONSULTAS EN GENERAL, IMÁGENES, LABORATORIO, MPA Y ODONTOLOGÍA (SIGNIFICAN EL 83%). SÓLO MPA (ES UN 28%).

•  PRESTACIONES CON INTERNACIÓN: AGUDOS EN ESTABLECIMIENTOS (93%).

• PRESTACIONES ESPECIALES: MEDICAMENTOS ESPECIALES, DISCAPACITADOS, AMBULANCIAS, TRASLADOS Y EMERGENCIAS, FERTILIZACIÓN, PRÓTESIS-ÓRTESIS E IMPLANTES (SUMAN EL 89%). SÓLO ME (ES UN 50%).

En el curso de estos diez años y once actualizaciones se puede sintetizar la diferente evolución de los valores del PMO en el cuadro (Evolución del gasto - Años 2010-2020).

EVOLUCIÓN DEL GASTO AÑOS 2010 – 2020 POR TIPO DE PRESTACIÓN

ECOMPARACIÓN ENTRE EL VALOR DEL PMO Y LA RECAUDACIÓN DE LAS OSN

En este apartado cumplimos el segundo objetivo de estos trabajos de actualización. El mismo consiste en comparar el valor del PMO financiado por los Agentes de Salud, actualizado en este caso a julio de 2020 ($ 2.541,53) correspondiente en promedio a cada beneficiario del sistema, con la recaudación promedio por cada beneficiario del universo de OSN. Dicho promedio, de acuerdo a los datos de SSSalud sobre número de beneficiarios y AFIP respecto a recaudación por aportes y contribuciones, alcanza los $ 2.008 tomando un promedio de los últimos seis meses, debiéndose remarcar que ese número corresponde a lo recaudado en concepto de aportes y contribuciones solamente y que si bien se han reducido durante la pandemia, la SSSalud ha compensado los faltantes a todas las OOSS sobre la base de los ingresos de marzo 2020 (correspondientes al período febrero 2020), a partir de recursos provenientes del Fondo de Asistencia y Emergencia.
Respecto a los fondos aportados a las OOSS por el FSR en concepto de subsidios y reintegros, este año también han tenido un sesgo importante, al haberse aportado desde marzo a las diferentes Obras Sociales fondos por reintegros SUR adicionales a cuenta de expedientes potenciales. Por lo tanto la comparación con los años anteriores tiene ese sesgo de origen.
Tomando lo ingresado por aportes y contribuciones, al desagregar dicha información por OS vemos que solamente un 25,5% de dichas instituciones (74 OSN) superan el valor estimado de costo de un PMO en su recaudación per cápita, mientras que el 74,5% restante (216 OSN) no alcanza el valor del PMO.
Durante el 2020 por la pandemia el costo del PMO aumentó por debajo de la inflación y la SSSalud aportó fondos extraordinarios al sistema. Ambos elementos han hecho que 28 obras sociales más hayan podido cubrir el PMO respecto al 2019. Debemos entender que este es un hecho excepcional, y que, aun así, menos de la mitad de los agentes puede afrontar el costo de las prestaciones. Queremos remarcar que a pesar de ello el 49% de la OOSS (45% de los beneficiarios) no pueden cubrir el costo de un PMO sin gastos de administración, lo que marca la gravedad de la situación del subsistema.

CONSIDERACIONES FINALES

Entendemos que conocer los valores de las prestaciones que conforman el PMO es esencial. Si no se tiene referencia, ¿cómo puede una Obra Social estimar la posible carga financiera que tiene que afrontar, para brindar las prestaciones incluidas en el PMO, a las que está obligada? y ¿cómo puede compararlo con los ingresos que recibe?
Los ingresos de las diferentes Obras Sociales difieren sustancialmente entre ellas, tal cual puede visualizarse en esta investigación y más allá de los mecanismos de compensación existentes, muchas no alcanzan el piso mínimo para lograr cubrir la canasta.
Los Seguros Sociales Obligatorios, cuyos ingresos son un porcentaje de los salarios (aportes y contribuciones), se vienen deteriorando año a año con relación a la evolución del costo de las prestaciones y al aumento de la inflación.
Durante el período de pandemia la SSSalud, con fondos propios, les aseguró a las OOSS sostener las entradas por aportes y contribuciones con relación a lo ingresado en marzo 2020 (correspondiente al período febrero 2020) y además destinó un aporte importante a cuenta de prestaciones SUR. Sin embargo, a futuro, apenas se vuelvan a generar prestaciones por la demanda contenida, y se aclare la situación real de las empresas, la situación de las Obras Sociales estará aún peor que antes de esta pandemia.

Es necesario tomar acciones de fondo, algunas ya referidas reiteradamente, para hacer viable al sector que es la columna vertebral del Sistema de Salud Argentino.
En el gráfico se observa claramente la evolución de los costos de las prestaciones y de la inflación, (considerando únicamente el impacto de los costos sobre los Agentes de Salud).
Este gráfico ha sido realizado consolidando todos los informes plasmados desde el 2010, en forma acumulada, tomando el año 2010 como base cero, en el caso del costo de las prestaciones y la inflación acumulada basada en los informes de consultoras y el Congreso de la Nación hasta 2016 y luego del IPC oficial.
Desde el 2010 y hasta el 2020, para una inflación acumulada del 338,4% se ha dado un aumento del PMO financiado por los Agentes de Salud del 403,2%. Es una diferencia en 10 años del 64,8%, lo que han aumentado los gastos de salud por encima de la inflación.
Volver a referir los motivos de los aumentos de los costos en salud como fenómeno universal pasaría a ser una redundancia. Solo queremos agregar que los mecanismos solidarios tendientes a mejorar la equidad dentro del Seguro Social Obligatorio siguen perdiendo relevancia año a año, marcándose cada vez más las diferentes capacidades financieras existentes entre las diferentes instituciones.
El rubro medicamentos es el que sigue concentrando el mayor interés. Según nuestro análisis (2019), contribuyen como mínimo en un 36% del valor total del PMO.
Dada la alta inflación existente, se realizó, como en años anteriores, una simulación tendiente a determinar cuál sería el valor actual del PMO (a fines de octubre de 2020) financiado por los Agentes de Salud, a partir del valor obtenido a fin de julio 2020 en esta investigación. Se tomaron en cuenta el IPC de CABA y el valor del dólar oficial, utilizando una fórmula ponderada (que hemos ya marcado que no representa con la fidelidad de nuestros análisis los incrementos), se estima que para el 31 de octubre de 2020 el valor actualizado sería de $ 2.744,66 o sea, un incremento del 8% respecto a los valores surgidos de este estudio.
Nuestro Sistema de Servicios de Salud por fragmentado, inequitativo y poco solidario necesita de muchas acciones a implementar, muchas de ellas simultáneas a fin de perfeccionar la integración de los diferentes subsectores y hacer un sistema más equitativo y eficiente para toda la población en lo que hace a la accesibilidad, oportunidad, calidad, etc.
Dentro de las muchas acciones a implementar existen algunas que, abordadas como un todo, en forma unificada, pueden impactar en todos los subsectores al ser una problemática transversal a los mismos y aplicar, sin dudas y de forma muy importante, en el costo efectividad, la calidad y la equidad del sistema.
Para concretarlas se deben generar los espacios de consenso y coordinación y asegurar la participación de todos los actores del sector, de todas las regiones y jurisdicciones. De ahí la trascendencia de la Rectoría y Gobernanza de las Autoridades Sanitarias para llevar a cabo estos consensos. Entre ellas marcamos la Explicitación de la cobertura médica del PMO y redefinir su alcance, la tan postergada Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitaria y el Abordaje del Gasto Catastrófico (GCS).
La pandemia, habiendo recolocado a la salud en el centro de las agendas, constituye una oportunidad para encarar los desafíos, cuya solución definitiva, se encuentra largamente postergada.