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El nivel de gasto en
salud de un país, que cubre tanto
las necesidades individuales como la
salud de la población en su
conjunto, y sus cambios a través del
tiempo, depende de una variedad de
factores demográficos, sociales y
económicos, y de las disposiciones
organizacionales y de financiamiento
del sistema de salud.
El gasto en salud es la sumatoria de
los gastos incurridos en todas las
funciones básicas de la atención de
salud, es decir, la totalidad de los
servicios de atención de salud, esto
incluye el gasto de todo tipo de
programas (por ejemplo, programas
gubernamentales, seguro social o
gastos de bolsillo) en servicios y
bienes médicos, programas de
prevención y salud de la población,
así como la administración del
sistema de salud, asimismo
comprende, la investigación aplicada
en salud y los sistemas de
abastecimiento y distribución
médicos. La división del gasto
combina esquemas de financiamiento
público y obligatorio, este último
incluye seguros privados de carácter
obligatorio (por ejemplo, en Suiza,
Colombia, y los Países Bajos).
Para poder hacer comparables los
niveles de gasto entre los países,
se convierten los gastos en salud
per cápita a una moneda común (dólar
estadounidense) y se ajustan para
tener en cuenta el diferente poder
adquisitivo de las monedas
nacionales, con el fin de comparar
los niveles de gasto, PPA de consumo
individual real (AIC) se utilizan
como las tasas de conversión más
disponibles y fiables. Para el
cálculo de las tasas de crecimiento
en términos reales, se utilizan
deflactores AIC para todos los
países, cuando están disponibles.
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Los datos disponibles
son de 2018 y se basaron en cifras
provisionales proporcionadas por el
país o estimadas por la Secretaría
de la OCDE. (2) Los países de
América latina que participan de la
OCDE son México, Chile y más
recientemente Colombia. La Argentina
solicitó durante el gobierno
anterior (2015-2019) su ingreso a
dicha organización, pero no se
pudieron terminar de completar las
negociaciones y finalmente el
gobierno actual desestimó el intento
de formar parte de este excelente
espacio de cooperación en materia de
información y experiencias de
gestión con el fin de mejorar la
calidad de las políticas públicas.
El gasto en salud promedio de los
países que integran la OCDE fue de
aproximadamente u$s 4.000 por
persona (ajustado por poder
adquisitivo). Estados Unidos fue el
país que más gastó con más de u$s
10.000 por habitante, Francia casi
u$s 5.000 por habitante, Chile con
u$s 2.182 y la Argentina se
encuentra en un nivel parecido a
Colombia con u$s 900 dólares per
cápita.
El nivel del gasto en salud está
superando ampliamente el crecimiento
económico de los países. Las
estimaciones realizadas antes de la
pandemia de Covid-19 apuntaban a que
el gasto en salud alcanzará el 10,2%
del PIB para 2030 en los países de
la OCDE, frente al 8,8% en 2018
(OCDE 2019). La irrupción de la
pandemia tendrá un impacto
importante en el nivel de gasto
consolidado de salud que planteará a
futuro problemas de sustentabilidad
considerando que la mayoría de los
países obtiene el financiamiento de
fuentes públicas.
Los países de la OCDE han
implementado diversas reformas para
mejorar la eficiencia económica.
Vale la pena mencionar el uso de
genéricos que ha sido una de las
principales, generando importantes
ahorros, asimismo todavía existe
espacio para seguir avanzando dado
que los genéricos representan sólo
el 52% de los productos
farmacéuticos vendidos en este
listado de países.
En un estudio realizado por la OCDE
en 7 países de América latina en
promedio, los países tienen una
mayor proporción de genéricos en sus
mercados (79%) en comparación con el
promedio de la OCDE (52%). Sin
embargo, es importante tener en
cuenta que la mayoría de estos
genéricos son similares o de marca
(52%), que es una copia de la
molécula de un producto sin patente
que se vende al público utilizando
un nombre comercial y, por lo
general, los precios son más altos
que los genéricos sin marca, lo que
afecta los gastos directos de
bolsillo. En contraste, en los
países de la OCDE los genéricos de
marca o sin marca no hacen una gran
diferencia, principalmente porque
los sistemas de salud brindan
cobertura independientemente de esta
clasificación.
Otro desafío para los países de la
OCDE es el envejecimiento de la
población que aumenta la demanda de
servicios de salud, en particular de
cuidados de larga duración. Para el
2050, se estima que la proporción de
la población de 80 años o más
aumentará a más del doble, lo cual
ejercerá mayor presión financiera en
los gobiernos, pero puntualmente
para las familias, en especial las
mujeres, que con alrededor del 13%
de las personas de 50 años o más,
que son las que brindan atención
informal al menos una vez a la
semana a un familiar o amigo
dependiente.
COMPOSICIÓN DEL FINANCIAMIENTO:
OBLIGATORIO Y VOLUNTARIO
Existe una variedad de esquemas de
financiamiento para la salud que son
clasificados según su naturaleza en
obligatorios o voluntarios.
Los esquemas de financiamiento del
gobierno, organizados a nivel
nacional, regional o municipal para
grupos de población específicos,
automáticamente dan derecho a las
personas a recibir cuidados basados
en la residencia y constituyen el
mecanismo principal por el cual se
cubren los gastos de atención médica
en los países desarrollados.
La principal alternativa es que los
habitantes de un país estén
inscriptos en un plan de seguro de
salud obligatorio (en el marco de
entidades públicas o privadas) que
luego cubra la mayor parte de la
utilización de los servicios de
salud. A pesar de la cobertura
sanitaria casi universal en muchos
países de la OCDE, el gasto directo
de los hogares (gastos de bolsillo)
en forma de pagos independientes o
como parte de algún acuerdo de
copago sigue siendo un elemento
clave del financiamiento de la
salud, pero el alcance puede variar
considerablemente. Por último, entre
los otros tipos de financiación
discrecional de la atención médica,
el seguro médico voluntario en sus
diversas formas (prepagas, ISAPRES,
aseguradoras, etc.), desempeñan un
papel importante en la financiación
en algunos países.
Como se puede observar en el cuadro
de la página siguiente la cobertura
pública y el seguro médico
obligatorio constituye el principal
mecanismo de financiamiento de los
países de la OCDE y también de la
Argentina.
El promedio OCDE (73%) y en la
Argentina (70,3%) muestran que el
esquema de financiamiento
obligatorio predomina. En países con
sistemas públicos predominantes como
Noruega, Dinamarca, Suecia y Reino
Unido el financiamiento es del 80% y
el resto corresponde a gasto de
bolsillo. En los países donde el
seguro médico obligatorio es la
fuente principal como Alemania,
Japón, Francia, Luxemburgo y los
Países Bajos, por lo general cubren
alrededor de las tres cuartas partes
de todo el gasto sanitario.
En Estados Unidos los programas
federales y estatales como Medicaid,
representan alrededor de una cuarta
parte del gasto total en atención
médica de EE. UU. Otro 22% está
cubierto por planes de seguro social
de salud (por ejemplo, Medicare). La
mayoría de los seguros de salud
privados, que, desde la introducción
de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo
Precio (ACA) en 2014 (Obamacare), se
consideran obligatorios debido a la
existencia actual de un mandato
individual para que las personas
compren un seguro de salud o paguen
una multa, cubre más de un tercio de
gasto total en salud.
Los pagos de bolsillo generalmente
constituyen la otra fuente
importante de financiación. En
promedio, los hogares privados
financiaron directamente más de una
quinta parte de todo el gasto en
salud en 2017, pero con variaciones
sustanciales en la OCDE. Mientras
que esta participación es superior
al 30% en Letonia (42%), México
(41%), Grecia (35%), Corea (34%) y
Chile (34%), está por debajo del 10%
en Francia., para la Argentina este
gasto se estima en 21%.
Con el objetivo de avanzar hacia la
cobertura universal de salud, varios
países de la OCDE han aumentado el
gasto del gobierno o los planes de
seguro obligatorio en las últimas
décadas. Como resultado, ha habido
algunas disminuciones significativas
en la parte de los costos de
atención médica pagaderos por las
personas y los planes de seguro
voluntario en algunos países. Sin
embargo, si bien la proporción del
gasto en salud cubierto por esos dos
esquemas en la OCDE ha disminuido
ligeramente alrededor del 28% en
2003 al 26% en 2017, existe una
notable dispersión entre de los
países.
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Entre los países en
los que el seguro médico voluntario
juega un papel más importante, esta
proporción se ha ido incrementando
en Corea y Australia en los últimos
años, mientras que se mantuvo
estable en Eslovenia y Canadá. La
proporción de gastos cubiertos por
pagos de bolsillo aumentó
sustancialmente entre 2009 y 2017 en
varios países europeos, como Grecia
(5%), España (5%) y Portugal (3%),
aunque esta proporción se ha
estabilizado en los últimos años.
Este es el resultado de las
políticas introducidas en varios
países para equilibrar los
presupuestos públicos tras la crisis
financiera y económica mundial del
2008, como la introducción o el
aumento de copagos para la atención
primaria y hospitales, el aumento de
los umbrales de reembolso, la
reducción de los beneficios para los
productos farmacéuticos y la
atención dental o eliminar la
cobertura pública para grupos
específicos.
LA
“CAJA” DEL SISTEMA SANITARIO
ARGENTINO:
FINANCIAMIENTO OBLIGATORIO Y
VOLUNTARIO
Si identificamos el componente de
gasto per cápita obligatorio (gasto
público + seguridad social)
desciende a u$s 630 muy alejado de
los países de la OCDE. Sin embargo,
en términos de % del PBI que es de
6,6%, se encuentra cercano a España
que destina 6,3% y de Italia que
dedica 6,42% del PIB y en línea con
las recomendaciones de la OPS en
materia de financiamiento (6%).
La configuración de los sistemas
genera mayor o menor proclividad a
la eficiencia, tanto España como
Italia si bien en los últimos años
han avanzado en el proceso de
descentralización (federalismo)
mantienen la unidad sistémica de la
cobertura ahora a nivel de las
regiones o comunidades autónomas con
un estado nacional actuando como
compensador.
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Tienen cobertura
universal que reporta a un solo
financiador regional.
La Argentina también brinda desde un
punto de vista teórico una cobertura
universal dado que con esos recursos
públicos se intenta llegar a toda la
población. Existe sin embargo una
fragmentación en la administración
dado que esos recursos están
manejados por Nación, Provincias y
Municipios sin un esquema explícito
y coordinado de división de
funciones.
Por otra parte, los denominados
Seguros Médicos Obligatorios (fondos
de enfermedad) como PAMI, obras
sociales nacionales, provinciales,
universitarias, etc.). Los costos de
transacción en un sistema tan
fragmentado son muy altos y detraen
recursos que podrían ser destinados
a la atención sanitaria. Esta
complejidad y fragmentación generan
a su vez una gran inequidad en la
cobertura, y profundas desigualdades
en el acceso, procesos,
financiamiento resultados
sanitarios.
Según estimaciones para el año 2019,
el sector público consolidado
administra el 41% del financiamiento
obligatorio y corresponde a los
servicios estatales para ser
asignado con un criterio universal.
Si descomponemos la participación
relativa de cada uno verificamos que
a nivel nacional hay un gasto per
cápita de u$s 47 dólares y respecto
de la Provincia como las personas
que tienen cobertura pública
exclusiva que son aproximadamente
17.180.000 personas dado que el
resto cuenta con algún plan o seguro
de salud y el gasto per cápita
alcanza los u$s 453 dólares. Las
personas con cobertura formal que se
atienden en el sector público
reintegran (aunque en la práctica no
siempre sucede) a través de su
seguro social (público o privado) a
partir de una factura emitida por el
estado provincial, municipal o
nacional donde el precio de las
prestaciones se encuentra reflejado
en un nomenclador.
El gasto público está administrado
por la Nación, las Provincias y los
Municipios. Se destaca el gasto en
las provincias (24) con un monto
total de 7.773,8 millones de
dólares, con grandes diferencias y
variaciones internas per cápita
entre una provincia y la otra. La
Nación tiene un presupuesto que
alcanza los 2.088,4 millones de
dólares que equivale al 0,5% del PBI
y equivalente a 18% del total del
gasto público en salud y tan solo
5,18% del gasto sanitario total.
Las personas cubiertas por un seguro
médico obligatorio representan el
59% de los recursos del gasto
obligatorio. Su administración está
a cargo de fondos de enfermedad
distribuidos en todo el territorio
nacional. La seguridad social
administra un 3,9% del PIB con un
total de U$S 16.696,4 millones de
dólares y un equivalente a u$s 609
dólares per cápita.
Los beneficiarios de PAMI ascienden
a 5 millones de personas y cuentan
con una cápita anual de u$s 753
dólares, lo cual representa el 23%
de los recursos de la Seguridad
Social (SS) y casi un punto del PIB
del país. La seguridad social
provincial cubre a 7,1 millones de
beneficiarios y destina u$s 611
dólares anuales per cápita para la
atención de la salud; esto
representa un 26% de los recursos de
la SS y el 1% del PIB. Las Obras
Sociales Universitarias, que proveen
servicios a 400 mil beneficiarios,
tienen una cápita mensual de u$s 590
(2% de los recursos de la SS) lo
cual constituye un 0,1% del PBI.
Finalmente, la Seguridad Social
Nacional (obras sociales
sindicales), representa un 51% de la
Seguridad Social, cuenta con una
cápita anual de u$s 495,
aproximadamente 2% del PBI.
Las OSN son las únicas que cuentan
con un fondo que tiende a reducir
las diferencias de ingresos y a
reasegurar prestaciones crónicas y
de alto costo. Este es el denominado
Fondo Solidario de Redistribución
(FSR), el cual se financia con
porcentajes de los aportes de los
trabajadores y las contribuciones
patronales. Del total recaudado por
el FSR en 2019 (1.026 millones de
dólares) sólo el 12,9% se destinaron
a financiar medicamentos especiales.
Según las estimaciones realizadas
(3) el Gasto Voluntario Privado
asciende a un total de u$s 12.005,6
millones de dólares que corresponde
al 2,8% del Producto Interno Bruto
Constituye el 30% del total del
gasto en salud y una cápita de u$s
268 dólares. Se clasifica en dos
componentes que esconden la profunda
inequidad que atraviesa la economía
y la salud en la Argentina.
Gasto en Seguros de salud:
(0,84% del PBI) que asciende a u$s
3.601,7 millones de dólares
(recordemos que la suma de Nación y
Municipios suma 0,9% del PBI que es
un poco menor a lo que destinan a
este sector de la población).
Corresponde a compra de seguros de
salud privados por parte de la
población de mayores ingresos.
También se incluyen en este rubro
los pagos privados que realizan las
personas desreguladas de la
Seguridad Social.
Gasto de Bolsillo:
(1,96% del PBI) que asciende a u$s
8.503,9 millones de dólares. El
gasto de bolsillo promedio anual per
cápita es de u$s 188 (ciento ochenta
y ocho dólares). Según la ENGHO
(2017-2018) del gasto de los hogares
un 42% (en promedio) corresponde a
gasto en medicamentos (u$s75
dólares). En los hogares de clima
educativo alto y muy alto, se
apreció un menor consumo relativo de
alimentos y uno mayor en actividades
de esparcimiento. El gasto en salud
estuvo mayormente determinado por
los seguros médicos (55%). En
contraste, en los hogares con clima
educativo bajo y muy bajo, se vio un
mayor consumo proporcional de
alimentos y un menor gasto en
actividades de recreación, cultura y
el gasto en salud estuvo
principalmente determinado por la
compra de medicamentos (76%). (4 5)
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Si se observa el
gasto de los hogares en salud se
observa un incremento entre la
Encuesta Nacional de Gasto de los
Hogares (ENGHO) 2012-2013 y la
última ENGHO realizada en 2017-2018,
donde los hogares destinan a salud
6,4% de su ingreso (frente a 5,6 de
2012-2013). Asimismo, si
profundizamos el análisis en la
última encuesta se estimó que este
gasto en salud representó un 5,1%
sin adultos mayores, un 9,5% con un
adulto mayor y 14,2% con dos adultos
mayores y más. Cabe mencionar que el
gasto en salud incluye la compra de
medicamentos, prótesis y otros
gastos relacionados y que por
ejemplo en Chile representa el 6,2%
y el promedio OCDE es del 3%.
El gasto en Salud representó el 6,4%
del gasto de consumo en el total del
país. Para aquellos hogares con
cobertura prepaga de salud, este
gasto ascendió a 11,4%, mientras que
para los que contaban con una obra
social fue del 5,6% y para los
hogares que sólo tienen cobertura de
salud pública, 3,5%. (6 7)
La financiación de la salud se ha
convertido en un problema cada vez
más importante para la población y
para los gobiernos en todo el mundo.
En muchos países, las barreras
financieras excluyen a los pobres de
los servicios, y los costos de la
atención son causa de graves
problemas financieros para los
pacientes y sus familias.
Si bien el gasto público en salud de
la región viene creciendo, se
mantiene lejos de la meta del 6% del
PIB recomendado por la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) y el
financiamiento del primer nivel de
atención no alcanza el parámetro
recomendado de al menos el 30% del
gasto público en salud y, en los
países en que esto ocurre, se trata
de montos absolutos extremadamente
bajos (Cid y otros, 2020).
La Argentina destina a salud el 9,4%
de su producto bruto interno. Si
bien es un porcentaje relativamente
alto, convive con un 40% de la
población que posee graves problemas
de acceso, calidad y continuidad de
los tratamientos básicos y es peor
aun cuando padece una patología
considerada catastrófica, rara o
especial; en otras palabras, aun
destinando una porción importante de
su producto a salud, tiene
dificultades para brindar acceso y
cobertura efectiva y de calidad a
una porción importante de su
población lo que configura un
sistema estructuralmente
inequitativo.
Esta información que suministramos
esperamos que pueda ser utilizada
para discutir sobre bases reales y
lograr establecer un consenso para
un sendero de reformas que nos
permitan alcanzar un sistema
sanitario más justo, eficiente y
equitativo.
REFERENCIAS:
1) Financiamiento y Gasto en
Medicamentos Especiales. Trabajo
realizado por el Instituto de
Economía del Bienestar (Vassallo
Sella, Carlos; Sonis Alejandro;
Oggier Guillermo; Roldán Rubén; y
González Malla Carlos) para la
Cámara de Especialidades Medicinales
(CAEMe). Año 2020.
2) www.oecd.org - La Organización
para la Cooperación y el Desarrollo
Económicos (OCDE) es una
organización internacional cuya
misión es diseñar mejores políticas
para una vida mejor. Su objetivo es
promover políticas que favorezcan la
prosperidad, la igualdad, las
oportunidades y el bienestar para
todas las personas. En colaboración
con gobiernos, responsables de
políticas públicas y ciudadanos,
trabajan para establecer estándares
internacionales y proponer
soluciones basadas en datos
empíricos a diversos retos sociales,
económicos y medioambientales. La
OCDE es un foro único, un centro de
conocimientos para la recopilación
de datos y el análisis, el
intercambio de experiencias y de
buenas prácticas.
3) No existen en el país Cuentas
Nacionales de Salud
4)
https://www.diarionoticiasweb.com.ar/2019/11/29/segun-el-indec-casi-el-25-del-presupuesto-de-un-hogar-se-va-en-comida/
5)
https://www.indec.gob.ar/ftp/cuadros/sociedad/engho_2017_2018_informe_gastos.pdf
6)
https://www.indec.gob.ar/ftp/cuadros/sociedad/engho_2017_2018_informe_gastos.pdf
7)
https://www.clarin.com/economia/impacto-crisis-crece-gasto-servicios-baja-alimentos_0_
w2kKHSc4.html
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