La presente pandemia global del Covid-19 ha provocado un interés importante en el impacto de las enfermedades transmisibles, particularmente las de carácter epidémico, en la humanidad.
La salud no es sólo un valor en sí mismo, es también, un ecosistema productivo con valor social, un impulsor fundacional de la sociedad del futuro, con la amplitud que el término abarca y esto, con el sistema actual no funcionará, obliga a una gobernanza clínica diferente, profesional, técnica, fundamentada por los datos. Incluyendo los determinantes sociales, la cronicidad y la libertad de las personas para expresarse en decisiones compartidas. Para tener un ecosistema social del futuro es necesario pensar en salud, cobertura universal, empleo formal, equidad, infraestructura, hábitat, medio ambiente, disminuir la desigualdad, mejorar el ingreso de los más pobres no solo en magnitud, sino fundamentalmente en formalidad.
Las necesidades en salud de la población ya antes de la pandemia habían cambiado por la prevalencia de las enfermedades crónicas. En este tiempo, como agravante esos requerimientos se postergaron y pospusieron, (sin fechas ciertas) o sea que luego que disminuyan los casos el sistema deberá tener una conducta proactiva sobre la demanda no atendida, sobre las patologías crónicas, la epidemia silenciosa de este nuevo siglo en constante crecimiento.
El modelo asistencial debido a la característica de nuestro sistema de salud fragmentado es episódico, basado en la atención de pacientes agudos, le cuesta mucho adoptar modalidades proactivas, de gestión de enfermedad, de cuidado progresivo, de continuidad y longitudinalidad de cuidados, que no están incentivadas en el sector público, porque sus estructuras se financian sobre la base de presupuestos históricos, por lo tanto, el aumento de la demanda afecta directamente el financiamiento, no tienen programas ni población asignada. Un modelo pasivo, de atención de la enfermedad en tanto se generen complicaciones agudas.
En el sector de la seguridad social, los contratos prestadores no involucran aspectos de prevención, promoción de la salud, control de la enfermedad crónica o disease management, o programas de gestión de casos, no están alineados los intereses para generar un modelo prestacional integral y las redes no tienen gestión, son una sucesión de contratos con prestadores aislados y sin objetivos o compromisos de gestión.
Los prepagos han desarrollado un marketing orientado al consumerismo de cartillas o listados de especialistas y prestadores, con un esquema de libre elección y acceso a las especialidades, un modelo caracterizado por la elección ineficiente de los “socios”, no llevándolos por un plan de salud, que, para gente de clase media, sería un abordaje muy interesante y atractivo. Además, han fallado en la planificación de sus camas y sus estructuras, que no tenían, ni tendrán características de áreas de gestión clínica, sino de servicios receptores de la demanda generada por los clientes internos, que son los médicos de cartilla. Es un modelo gasto expansivo no eficiente. Que tiende a generar la salud como un bien de lujo. Incentivado por las características de sus establecimientos y las áreas de atención de consultas, oficinas administrativas y conspicuas figuras del deporte que se constituyen en su imagen.

LA SEGUNDA OLA ES OTRA ENFERMEDAD:

Hacia el comienzo del año 2021 se cambió de ministro en plena pandemia, sin entender qué estaba pasando ni explicando algo que estuvo mal, pero que debía ser contenido y trasparentado. Eso fue un retroceso para el sistema de salud por la falta de efectividad de respuesta. Dejando como alternativa un equipo de gobernanza fundamentalmente orientado a resolver un solo problema: las vacunas y las campañas de vacunación. Parece un ministerio con menor capacidad de influencia para la generación de políticas articuladas.
Esta segunda ola, es una enfermedad más grave y mortal, las nuevas cepas del Covid-19 y especialmente la cepa Manaos son más contagiosas y tienen capacidad de generar reinfecciones. Lo estamos viendo hoy, batiendo un récord de 41.070 casos en un día, con 78% de ocupación de las unidades de terapia intensiva.
Un estudio de donantes de sangre en la ciudad de Manaos ha encontrado que 1 de cada 6 de los infectados con el coronavirus fueron reinfectados con la variante P.1. Los resultados fueron más altos de lo que los investigadores anticiparon y los encontrados en estudios de reinfecciones realizados en otros lugares.
La transmisibilidad de esta cepa es mayor, la carga viral en los más graves también, y parecería ser que se necesitan más anticuerpos para enfrentar la enfermedad.
La asociación combinada de obesidad, diabetes y/o enfermedad cardio-vascular con resultados graves de Covid-Manaos puede ser más fuerte en adultos que en personas mayores. La obesidad sola y combinada con Diabetes M y/o CVD tuvo más impacto en el riesgo de gravedad Covid-19 que DM y/ o ECV en ambos grupos de edad.
El estudio también apoya una relación independiente de obesidad con resultados graves, incluyendo una asociación de respuesta dosis entre los grados de obesidad y la muerte en adultos. Obesidad tiene más peso en personas más jóvenes. Por ello alerto que tenemos que observar más cerca a los pacientes jóvenes con BMI entre 27-29.
Tengo algunas certezas, que las cosas no volverán a ser como antes, que tampoco ésas, merecían llamarse normalidad. Porque lo vivido no era una normalidad. Era una locura segmentada y fragmentada, en la cual estábamos embarcados, sobrevivientes de la epidemia que había matado a todos los tontos.
Vimos y veremos cambiar algunos hábitos: la pandemia fue la más fenomenal campaña planetaria de lavado de manos. Fue la más formidable carrera por descifrar el genoma viral. Por el desarrollo de vacunas, que acortó los tiempos de diez años a meses, mayor higiene personal, manejo de la calidad del aire en los hospitales, evitar aglomeraciones y lugares cerrados mal ventilados.
Con un despliegue de la digitalización exponencial en el sistema de salud. Debiendo despertar un notorio crecimiento de la colaboración público – privada en ese orden (salarios, equipamientos, recaudación, etc.) pero no se considera en políticas de estado, sino en intenciones de sometimiento y apropiación. Moderna tardó 42 días en tener un ARN mensajero candidato a vacuna después de que China publicase la secuencia genética completa del SARS-CoV-2. En comparación, se tarda una media de 10 años en desarrollar una vacuna convencional. Esto hace que el ARN mensajero sea ideal para desarrollar una inmunización rápida contra futuros virus pandémicos de rápida expansión.
Esta segunda ola además modificó el cuadro clínico, que está requiriendo primero más atención o internaciones de pacientes moderados (más tiempos internados y sin respuestas inflamatorias definidas, sino que tienden a aparecer terminada la segunda semana), la inflamación pulmonar más tardía, más complicaciones, más shock, más insuficiencia renal aguda, que extiende el período de observación activa y el distress respiratorio con una tendencia a la cronicidad frustrante y que no responde como lo hiciera en la primera etapa.
Los hospitales públicos y los sanatorios este año están nuevamente en tensión por el Covid-19, sin remanente de camas no Covid para responder a esa demanda retenida, lo que agrava progresivamente la situación, que se extenderá en el contexto más optimista hasta fin de agosto (que se vacune el 70% de los adultos susceptibles), pero más realista sería hasta fin de setiembre.

SINDEMIA/PANDEMIA

Desde fines del año anterior, el término pandemia, se simbolizó como el de sindemia, para señalar claramente que el problema no es solamente sanitario, o médico, sino social, económico, político y cultural. El Covid-19 afectó más a los obesos (pandemia de sobrepeso-obesidad-Covid). Tuvo peores resultados en los individuos marginales, personas con problemas de vivienda, empleo, etc. Generó una crisis de demanda y productividad.
Por ello, la toma de decisiones sobre las políticas públicas tiene que necesariamente tomarse a partir de datos, no con encuestas. Información y evidencia sobre modelos de contagios, mortalidad, letalidad, transmisibilidad, efectividad de las vacunas, pero también tener en cuenta factores como el empleo, la educación, la distribución del ingreso, las cuentas fiscales, la asistencia económica y la producción.
En cuando a la sindemia de lo político se acrecentó la crisis de los partidos políticos y la representatividad, lo político siguió por otros carriles, aumentar impuestos, aplicar inflación para hacer cosmética de ajuste, más populismo, no acordar con los deudores porque sería arrodillarse frente al capitalismo, votar leyes para reformar la justicia y tener impunidad.
El simplismo en la democracia ocurre con intencionalidad para que las arenas políticas concurran en beneficio propio de los aliados y amigos, ejecutivos y parlamentarios, nuestros sistemas políticos no están siendo capaces de gestionar la creciente complejidad del mundo y son impotentes ante quienes ofrecen una simplificación, en ocasiones falsificando la realidad y no resulten más que una ilusión pasajera que nunca llegue a la realidad.
Las construcciones más simplistas son las distinciones de izquierda – derecha, conservador – progresista, transformación, conservación, y élite – pueblo, quedarán absolutamente de lado, de definiciones nostálgicas superadas por la complejidad.
Pese a lo cual, la mayoría de los diagnósticos y propuestas políticas no renuncian a ello: la derecha sigue pensando en la comunidad y en la cohesión de un pueblo homogéneo que no es tal, los liberales en la soberanía del individuo y la infalibilidad de los expertos, la izquierda en una transformación política de la sociedad que nunca llega y es utópica.
Son descripciones politizadas que sobrevaloran las posibilidades de acción colectiva por medio de intervenciones centrales, como si las personas respondieran uniformemente. Unos tienen excesiva confianza en la capacidad del Estado para intervenir desde afuera y otros confían demasiado en los comportamientos individuales y en la capacidad de autocorrección del sistema o el MERCADO, que sabemos que sus manos a los sistemas universales no llegan.
El programa liberal de resolver todos los problemas mediante la austeridad es tan insuficiente y peligroso como la creencia de que se pueden solucionar a través de la participación o moralizándolos.
Esa austeridad luego de la crisis del sistema financiero y las hipotecas del 2008 nos llevó a desinvertir en salud, y parte de lo que tuvimos que hacer a los apurones fue por esa razón. Hoy la política está operando en entornos de elevada complejidad que no ha encontrado la teoría democrática que lo contenga, hay que redescribir el mundo.
No se puede mirar con las convicciones setentistas, los problemas del siglo XXI que exigen visión, competencia, liderazgo y capacidad para gestionar la complejidad social, las interdependencias, las externalidades negativas, bajo condiciones de una ignorancia y calidad de la clase dirigente impensada. Además, la complejidad de la pandemia sacó del cauce objetivo, perpetuarse, no transformar, aunque las condiciones de la calidad social de la vida empeoren: empleo, educación, seguridad, acceso a la salud. Tiene que recorrer un tránsito de la representatividad a la legitimidad transformativa.
El pueblo parece por su pasividad estar resignado a la pobreza, la ignorancia y la marginalidad, piensa que puede ser peor si no vota a estos gobernantes, que sin estos representantes sería más menesterosa su vida, “por lo menos comemos”.
Estamos viviendo una crisis que nos condicionó decisiones urgentes, sin datos, ni experiencias, en un escenario donde las desventajas de la Argentina se vieron agravadas sin reservas para afrontar la situación.
Esta crisis del Covid-19, requiere de personas prácticas, que se desprendan del ego y de las conveniencias, que organicen, decidan, lideren, estén visibles, no se contradigan, cuiden las palabras y las descripciones, balanceen los sacrificios, tengo la convicción que detrás de muchas decisiones que se tomaron equivocadas hubo más ignorancia que falta de resolución, y en otras el sesgo ideológico, sobreactuar posicionamientos, quedar bien con alguien que desconfía y que ostenta la representatividad verdadera, escuchar lo que quería de los “expertos” en la pandemia que eran teóricos que leían lo mismo que nosotros, que no trataban pacientes, que no fueron científicos, se nutrían de las mismas fuentes, sólo que lo mencionaban como verdades reveladas por el oráculo y sin tocar a un paciente.
Observamos, con pocas esperanzas la crisis profunda que quedará cuando bajen las oleadas de casos de Covid-19, y esté la gente inmunizada. El listado de preguntas es imposible de responder. ¿Cómo se reconocerá la sociedad tras el coronavirus? ¿Olvidará? ¿Cambiará? ¿Modificará sus conductas? ¿Cómo será el trabajo, el empleo, la educación? ¿El sistema de salud? ¿A quién elegirán en las elecciones de medio término? La democracia. La representatividad. Las elecciones de candidatos. ¿Dónde y qué representarán los partidos, las coaliciones, los movimientos? ¿La virtualidad en la salud vino para quedarse? ¿Qué pacientes se internarán? ¿Cómo será la inversión en tecnología? ¿Cómo, cuándo y en cuánto tiempo nos olvidaremos de los héroes pandémicos, el personal de salud? y las secuelas que le quedarán a ellos quemados por el ejercicio de su profesión.
Tengo la convicción escéptica que luego de un pequeño movimiento en algunas cosas, predominará el statu quo. Algunos avanzarán un poco. La sociedad, el conjunto de los marginados, estarán en peores condiciones. Las ayudas serán interesadas y apropiadoras, de los distintos bloques, y se perderá soberanía e independencia.

SIEMPRE PONEMOS EL PECHO, LOS MISMOS, LOS SANITARIOS DE A PIE.
LAS PELEAS SON AJENAS.

No vivimos de los aplausos los integrantes del equipo de salud, porque nos moviliza la vocación, menos los cinco mil o seis mil, que nunca llegan, pero nos afecta la falta de reconocimiento real, el merecido descanso, la mención, el respeto de los ciudadanos, esto se refleja en un constante empeoramiento de las condiciones de trabajo, nada cambió.
Nada cambió para los políticos en cuanto a la importancia de la salud, del factor humano que atiende a los enfermos, las condiciones de trabajo, descanso y la remuneración, son más proclives a escuchar voces aliadas de los gremios de la educación y de camioneros, que los gremios de la sanidad, o de pensar en los médicos.
Encima quedamos en el frente de otra pelea ajena, de conflicto de intereses.
Entre las obras sociales y los gremios, las prepagas y sus cuotas, contra la idea de manejar los fondos de la salud, por parte del ala bonaerense, en un Gobierno donde los que lo quieren hacer tienen antecedentes, que deberían impedirle ser funcionarios. El zorro, por más que esté adiestrado, no es conveniente colocarlo en el gallinero.
El aumento de las prepagas es un indicador del índice de precios al consumidor, utilizado para medir la inflación. Si se le concede un aumento a las prepagas. Este se traduce en aumento del costo de la salud y por carácter transitivo de la inflación y su lifting. Es llamativo, que sobre este mismo rubro autorizan o no controlan el aumento del precio de los medicamentos, totalmente liberado luego de la salida del ministro. Así tenemos recaudación disminuida de la seguridad social por caída del empleo y de la caída del salario real con respecto a la inflación que afecta el financiamiento de prestadores.
Los representantes profesionales, los gremios, las sociedades científicas, los ministerios de salud, las carreras de especialistas, los formadores de médicos residentes están dejando pasar la oportunidad de mejorar las condiciones de trabajo, por ejemplo, que los profesionales tengan una carrera profesional, beneficios, una jubilación digna, una protección, mejorar las horas de trabajo, no para que sean menos, sino más repartidas.
Formar los intensivistas, los emergentólogos, los enfermeros, los kinesiólogos, que se necesitan. Que los sistemas de salud aseguren sus camas, su disponibilidad, se consoliden redes de atención. Se solucione el problema de las empresas de salud, que desde el 2002 están postergando sus quiebras por una ley de emergencia sanitaria. Las casas de estudio forman profesionales para un ámbito que no existe, topándose con una realidad que los frustra.
Aparecieron los viejos vicios, las corrientes especulativas y los egoísmos, pérdida de valores, con apariciones de personas que fracasaron cuando les toco hacer, colmados de fracasos recientes que impulsarían silencios respetuosos, salieron a decir cómo tendrían que hacerse las cosas, hablando en todos los canales, sin haber revalidado su capacidad de gestión, ministros degradados, y mayoritariamente infectólogos que nunca gestionaron, que siempre atendieron HIV.
La salud es un bien público, que mejora la equidad social, a la vez la eficiencia en la economía, estas cosas serán los verdaderos multiplicadores de bienestar en la sociedad, de esa forma la salud es una inversión productiva, y construir ciudadanía en el marco de la valoración de los esfuerzos.
“La urgencia del largo plazo” no es un eslogan vacío o efectista, sino el llamado a pensar medidas impostergables que impactarán en el futuro deseado.

CONCLUSIÓN:

Tenemos una triste virtud de no aprender de los errores y enmendarlos, e insistir en dar peleas por causas perdidas, que nos conducen al fracaso. Estamos en una situación peor que otros países, con un índice de pobreza que empeoraba la posibilidad de cumplir con los confinamientos. Son momentos de alianzas positivas entre todas las fuerzas sociales, sectoriales, aumentar la velocidad de implementación de las decisiones. Enfrentarnos a la falta de equidad actual del planeta, con la asignación desigual del recurso. Abandonar la tendencia al aislamiento de la Argentina.
Se vislumbra un futuro muy esperanzador en cuanto a la innovación terapéutica para resolver necesidades no cubiertas, pero ello exige al sistema de salud una adaptación muy fuerte, que piense urgentemente en el largo plazo, los nuevos encargados de la gestión deben abandonar los prejuicios con los recorridos que afectan una gestión dinámica y flexible, explorar nuevas soluciones, encontrar en los ejes de la calidad, la accesibilidad, y las mejoras institucionales.
Esta crisis ofrece una gran oportunidad para resetear el sistema de salud, disminuir la fragmentación, de tener un modelo de atención más integrado. Deben revisarse los sistemas de compras de medicamentos e insumos. Lograr que el factor humano profesional sea reconocido como estratégico y mejorar sustancialmente su remuneración. Disminuir el multiempleo. Colocar incentivos hacia carreras y especialidades donde hay carencias. Profesionalizar la gestión.
Que exista evaluación objetiva de las tecnologías sanitarias. Revisar la cobertura del programa médico obligatorio. Implementar redes asistenciales. Impulsar la colaboración público - privada en un marco de confianza y transparencia. Mejorar la accesibilidad a los tratamientos y las drogas esenciales. Revisar el pool de riesgo de las obras sociales. Impulsar que los prepagos desarrollen planes asistenciales y modelos prestacionales.
Cuando el Covid-19 se controle o desaparezca, seguirán estando los desafíos históricos de los sistemas de salud, de una sociedad envejecida y más demandante, las nuevas tecnologías costo incrementales, el tratamiento del cáncer, la posibilidad de tratar enfermedades que no tenían terapéutica, y las enfermedades huérfanas.

(*) Médico especialista en Terapia Intensiva - Medio interno, Salud pública - diazca@fibertel.com.ar Blog saludbydiaz