El pasado 24 de febrero el ejército ruso comenzó la invasión a Ucrania. Al menos para los legos, la enorme disparidad de fuerza militar a favor de los invasores auguraba una corta y exitosa campaña militar.
Sin embargo, a dos meses de aquella fecha los combates continúan con gran intensidad, y la situación geopolítica en la región luce cada vez más inestable. Mientras rusos y ucranianos combaten fieramente en el terreno, las operaciones de desinformación y la ciberguerra suman su cuota de destrucción. Y, en un alucinante viaje hacia atrás en el tiempo, se ha reflotado el fantasma de la guerra nuclear.
Por otra parte, múltiples sanciones económicas aplicadas a los agresores por países que respaldan a Ucrania impactan negativamente, e impactarán más, sobre la economía de buena parte del planeta.
Las consecuencias económicas y sociales de la invasión se vislumbran ya en dimensiones catastróficas (especialmente en territorio ucraniano pero también fuera del mismo, especialmente en Polonia, principal receptor de familias ucranianas desplazadas, y agravada además por lo que el gobierno polaco ha denominado terrorismo de estado de sus vecinos bielorrusos).
Aún siendo impredecible el curso de los acontecimientos, la eventual reconstrucción de la infraestructura destruida en Ucrania requerirá un esfuerzo titánico. En ese contexto, ¿qué sabemos del sistema de salud ucraniano?
En 2015, la OMS y el Observatorio Europeo de Sistemas y políticas de Salud publicaron el informe Ukraine Health system review. En el mismo se resalta que desde la independencia de la URSS (1991) “los sucesivos gobiernos han tratado de superar los déficits de financiamiento y modernizar el sistema de salud” pero hasta la fecha del informe ninguna reforma estructural del sistema había sido aplicada, por lo que conservaba “las principales características del modelo Semashko”. Es decir, un modelo totalmente centralizado, financiado por el presupuesto estatal, sin participación privada, con el personal asalariado, y cobertura universal. La constitución ucraniana reconoce el derecho a la salud: “Toda persona tiene el derecho a proteger su vida, salud y las vidas y salud de otras personas…” (art 27).
Sin embargo, aunque el gasto en salud (antes de la invasión) era de aproximadamente 7,6% del PBI, relativamente alto en comparación con sus vecinos, sólo el 55% de ese gasto era público.
Aunque ciertos grupos vulnerables de la población y los pacientes hospitalizados deberían estar cubiertos por la provisión pública, la mayor parte del elevado gasto de bolsillo (45,1% del total) se relacionaba con el pago de medicamentos, frecuentemente sin ninguna cobertura efectiva.
En 2010 se había iniciado un programa de reforma, pensado para desarrollarse en tres etapas durante cuatro años, orientado fortalecer la atención primaria, las emergencias, y cambiar el modelo de financiamiento “de uno basado en insumos a uno basado en productos”. Los conflictos políticos y la inestabilidad fueron los mayores obstáculos, y el programa se abandonó en 2014. Año de la invasión rusa en Crimea.
En 2015 el Ministerio de Salud publicó una Estrategia Nacional para la reforma en Salud para Ucrania 2015-2020. El diagnóstico inicial se resumía en: el país iba por detrás de sus vecinos europeos en términos de esperanza de vida, con patrones de mortalidad típicos de alta prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles (en 2017 las enfermedades, diabetes, cáncer, EPOC y trastornos de salud mental contribuían a casi el 84 % de la mortalidad general); el gasto per cápita en salud era significativo en términos de PBI, pero su PBI per cápita era menor que el de los países europeos; y el sistema de salud se basaba en el modelo Shemasko, con procedimientos de gestión muy rígidos (una pesada herencia de la era soviética).
Los objetivos de tal estrategia se resumían en: centrar el sistema en las personas, focalizando en la calidad, la seguridad, la duración y profundidad del contacto con el sistema, la cercanía con las comunidades, y la capacidad de respuesta a los cambios; orientarlo a resultados, en términos sanitarios, de protección financiera, rentabilidad y capacidad de respuesta, lo cual incluía la evaluación del desempeño del personal de salud, y la incorporación de reformas tales como el mayor uso de proveedores privados en tanto se mejoraran los costos prestacionales y el fortalecimiento de la gestión en base a datos; y centrado en la implementación, fortaleciendo las capacidades para planificar, implementar y monitorear planes de acción y rendición de cuentas, incluyendo nuevos modelos de financiación, eficientes y realistas para reducir las barreras financieras de acceso y reducir los riesgos financieros de enfermedad.
A fines de 2016 el gobierno aprobó cambios en el concepto de financiación de la atención a la salud; un programa de desarrollo de la asistencia sanitaria pública en Ucrania; y el establecimiento de distritos hospitalarios.
A principios de 2017 se adoptaron nuevas medidas de reforma sectorial, con el respaldo del FMI. Se creó el Servicio Nacional de la Salud de Ucrania como principal administrador de los fondos y los programas de atención, a través de un seguro público solidario. El gobierno emitió unas Directrices relativas a la reorganización de los centros sanitarios estatales en empresas públicas sin ánimo de lucro.
Pero los sindicatos de salud rechazaron frontalmente estas reformas, sosteniendo que implicaban reducción de personal, pérdida de beneficios adquiridos por los trabajadores, y aumento de la carga de trabajo y responsabilidades sin adecuada remuneración.
Luego de dos meses de guerra, la OMS reporta que las instalaciones sanitarias en Ucrania han recibido 164 ataques, de ellos 138 fueron realizados con armas pesadas, en 149 se afectaron edificios y en 14 a transportes. En 12 ataques se impactó a pacientes (heridas o muertes), y en 24 al personal sanitario. Se produjeron 73 muertos y 52 heridos.

Por ahora, todo indica que la tragedia se agravará, y aunque la guerra no se extienda a otras regiones, los desafíos para la salud pública serán enormes, y no solamente para Ucrania.