La evidencia sobre los mejores indicadores de aquellos países con fuertes estrategias de atención primaria es abrumadora. No importa el modelo político del país o la organización del sistema de salud. Las bases racionales para estos beneficios se basan en la mejora en la accesibilidad, el foco en la prevención y el manejo temprano y oportuno de los problemas de salud. Impulsada desde los organismos internacionales, las estrategias de atención primaria se han vinculado a las iniciativas destinadas a que la cobertura universal sea realmente una cobertura efectiva.
Los modelos de atención primaria de la salud han poblado los discursos de todos los sanitaristas y funcionarios, sin importar su simpatía partidaria y sin solución de continuidad desde el regreso a la democracia. Sin embargo, seguimos fracasando. Los motivos del fracaso son multifactoriales. Hay elementos que se vinculan al financiamiento, a la gestión y a la organización de los sistemas prestadores en los diferentes subsectores.
En primer lugar, esta estrategia ha sido promovida casi en forma exclusiva en el sector de gestión estatal. Tal vez esta limitación a un grupo de la población sin cobertura de la seguridad social, y por ende desvinculado del mercado de trabajo formal, ha sido parte de su estigma. Esta puede ser la causa de que la población con opciones de elegir la vea como una estrategia de baja calidad, destinada a ahorrar recursos y prefiera utilizar en forma directa el servicio de múltiples especialistas y sostenga la libre elección como bandera de clase.
A esto se suma el bombardeo publicitario y mediático vinculado a las bondades de la tecnología, de la mano de su explosión en la segunda mitad del siglo XX. Todo esto ha construido una tácita aceptación que la medicina más especializada, más tecnológica, siempre es mejor, desconociendo las consecuencias derivadas de la aplicación de procedimientos innecesarios. La prevención cuaternaria sigue siendo la preocupación de unos pocos académicos.
Si bien los equipos de atención primaria son claves para ayudar a navegar en el sistema de salud, no deben ser considerados como meros administradores de recursos tecnológicos.
Esta mirada simplista es la que ha predominado en el subsector de la seguridad social, y PAMI en particular. Reducir el modelo a un primer nivel de atención con un médico de cabecera con función de “portero” del sistema, es otra de las causas de su rechazo.
Modelos de auditoria obsoletos, basados en la autorización previa de estudio, promueven la saturación de cuestiones administrativas redundantes que llevan por un lado al desaliento para los profesionales, y por otro, a una pérdida de su imagen frente a los pacientes. Todo esto deteriora un principio clave como es la confianza en la relación médico paciente. La falta de sistemas informáticos y el uso de estos procedimientos de auditoría, como forma encubierta de programación y desaliento, desmerecen cualquier modelo que contemple un primer nivel de atención.
Para el caso del subsector público la falta de redes eficientes de referencia y contrarreferencia, en muchos distritos, y las demoras, impulsan al paciente a buscar atención en guardias hospitalarias que aparecen saturadas de consultas no urgentes.
No es posible analizar este fenómeno sin analizar el capital humano con el que contamos en términos de calidad y cantidad. Los datos son desalentadores. Por un lado, las residencias de medicina general y familiar no han logrado atraer a los graduados de medicina. Las reformas curriculares en el grado tienen un tibio efecto sobre los estudiantes. Pese a una creciente oferta de plazas de residencia con buena calidad formativa en todo el país, el número de ingresantes prácticamente no ha sufrido variaciones, incrementándose solo el número de vacantes no cubiertas. Por otra parte, la mitad de los egresados de las residencias de medicina general no continúan en la práctica activa de la especialidad. Esto genera un déficit que requiere políticas activas de capitación y llevara años revertir. A esto se suma que las políticas erráticas de atracción y retención, en lugares alejados y desatendidos, hayan llevado a que esos lugares solo consigan profesionales que no han completado una formación en la especialidad o en el ocaso de su carrera profesional.
Hacen falta políticas activas e intervenciones en diversos aspectos y niveles. Pero sobre todo es necesaria una revolución cultural en todos los niveles, los gestores, los profesionales y la población. Hace falta convencer a la población que el éxito en salud se consigue cuando predominan los logros colectivos sobre las miradas individuales.
Hay ejemplos a seguir tanto en el subsector de gestión estatal como en el ámbito de la atención de la seguridad social y privada. Debemos estudiar esos procesos y detectar las claves de su éxito. Esa evidencia empírica debe utilizarse como piloto y escalar las intervenciones. En primer lugar, es necesario una inyección de recursos en todos los subsectores destinado a la APS con dos objetivos.
Por un lado, generar estímulos para atraer y retener profesionales y, por otro lado, dotarlos de las condiciones para resolver los problemas de la población. Un aumento de la accesibilidad con capacidad resolutiva, jerarquizar la tarea, generará confianza en la población. La promoción de la salud digital, la historia clínica electrónica y la telemedicina pueden ser herramientas poderosas en este sentido. Integrar subsectores también resulta clave, romper barreras y promover una percepción de un modelo de salud más homogéneo.
Sólo si los beneficios son evidentes lograremos la adhesión de los ciudadanos al modelo.