Las terapias génicas somáticas constituyen nuevas estrategias innovadoras destinadas a corregir el defecto base del 80% de Enfermedades Poco Frecuentes monogénicas, caracterizado por la copia confusa de un solo gen, a partir de introducir en los pacientes material genético recombinante exógeno transportado mediante un virus adenoasociado. Pero dada su especificidad, mantienen ciertas incertidumbres tanto clínicas como económicas que han dificultado que su incorporación al ámbito de uso clínico sea sencilla. Especialmente dados sus precios astronómicos. Esto último plantea la posibilidad de que, por revolucionarias que sean, puedan quedar relegadas a nichos de mercado que solo permitan tratar un pequeño número de pacientes en países ricos. Lo que configuraría una perspectiva absolutamente inequitativa para millones de personas en todo el mundo que sufren de enfermedades genéticas mortales o altamente discapacitantes. Tal situación trae además aparejadas dudas adicionales respecto del balance riesgo-beneficio o de costo - utilidad real, que se transforman en obstáculos no sencillos de resolver en un marco de negociaciones con las farmacéuticas respecto de condiciones contractuales de fijación de precios y acuerdos de gestión de riesgo.
En la última década, el mercado farmacéutico se ha visto conmocionado por la aparición disruptiva de este tipo de terapias - muchas ya autorizadas y otras tantas aún en fase de investigación clínica avanzada - destinadas a resolver un amplio número de enfermedades degenerativas de baja incidencia estadística y alto impacto en la calidad vida de pacientes que no cuentan con otra alternativa que aplicar tratamientos paliativos y de soporte vital. Su particularidad terapéutica se basa en requerir una sola administración (one shot) por vía endovenosa o intra órgano, en lugar de tratarse de procedimientos de sustitución o paliativos que deben administrarse en forma periódica. Si bien parecen suficientes para controlar o frenar en forma definitiva el avance de determinada patología, aún no disponen de evidencia contrastada significativa respecto de la perdurabilidad de la eficacia terapéutica obtenida en el mundo ideal de las pruebas controladas, caracterizadas además por el escaso número de participantes. Resulta necesario, por tal razón, contar con mayor información que permita conocer no solo la duración de los efectos terapéuticos, sino su seguridad a mediano y largo plazo, así como la eventualidad de requerir otros tratamientos en caso de no obtenerse la efectividad esperada. Más aún en el caso de pacientes cuyas patologías han venido evolucionando en el tiempo dejando secuelas, o que posean mayor edad y/o peso que lo establecido en los protocolos de tratamiento.
Desde el punto de vista de la Economía de la Salud, dos de los mayores desafíos que suponen estas nuevas terapias residen por un lado en la necesidad de establecer si el Ratio de Costo - Efectividad incremental en términos de valor efectivo (calidad de vida) para el paciente es el adecuado según las posibilidades económicas del mercado sanitario del país que deba aplicarlas. Y por otro si esto no pone en riesgo la propia sustentabilidad del sistema de salud, condicionado por recursos finitos y costos de oportunidad en términos sociales. Teniendo además en cuenta lo que respecta a su aceptación de uso y el número de posibles candidatos a tratar. Por lo tanto, el primer punto crítico reside en los precios que establecen las BigPharma a tales terapias en relación a lo que el mercado sanitario pueda soportar, y el segundo las posibilidades reales de financiación de los diferentes países, especialmente los de economías emergentes.
El dilema es que, en medio de esta compleja encrucijada, existen aspectos que complican más aún las decisiones de cobertura de las terapias génicas. Por ejemplo, debe considerarse la incertidumbre respecto de su eficacia terapéutica en el mundo real y no solo de la que surge de ensayos controlados, la inexistencia de tratamientos previos que puedan actuar como comparadores de efectividad, la posibilidad que pacientes con similar patología presenten diferente tipo de respuesta, la eventual potencialidad de algunos vectores para desencadenar cánceres a largo plazo, los umbrales terapéuticos que deberían aceptarse para autorizar su provisión y el reciente dato sobre un análisis de casi 150 ensayos de terapia génica utilizando adenovirus de transporte que demostró un 35% de ocurrencia de “eventos adversos graves” incluyendo el hallazgo de imágenes cerebrales de “significado incierto”. A esto se le suma el desconocimiento respecto de los ratios de costo efectividad incremental que pueda soportar la economía de cada país, y la ausencia de modelos predictivos que permitan estimar el resultado final de la modificación genética pretendida en términos de seguridad en el largo plazo, de costo final de la cura, o del valor o utilidad lograda como beneficio efectivo de mejora en la calidad de vida del paciente respecto del pronóstico de la enfermedad.
Podría tomarse en cuenta, no obstante, que gastar una suma elevada en una terapia génica en el largo plazo hoy en día puede ser una buena inversión si proporciona muchos años de vida razonablemente saludables. De allí que cualquier variable de resultado derivada del uso de determinada terapia requiera demostrar relación equivalente tanto con la respuesta efectiva lograda durante el tratamiento, como con la supuesta eficacia demostrada en las fases de ensayo clínico que llevaron a la aprobación del medicamento por parte del regulador. En especial si se trata de la modalidad de autorización condicionada.
Siguiendo esta línea argumental, dada la dificultad de calcular los beneficios extendidos de estas terapias, si un tratamiento de u$s 2 millones realmente es capaz de asegurar décadas de mejor calidad de vida, entonces su costo por año se reduciría a decenas de miles de dólares. Lo que lo pone en línea con otras terapias modernas, por ejemplo, del campo de la oncología. Esto lleva a establecer la posibilidad de contratos de pago en cuotas anuales, lo cual, si bien en el largo plazo haría al costo total más elevado, permitiría extenderlo en el tiempo haciéndolo menos gravoso para el financiador. Otra eventualidad resultaría de combinar este enfoque con la opción de dejar de pagar si la terapia no resulta efectiva. Por lo tanto, no debiera darse por seguro que el único modelo de financiamiento válido para este tipo de medicamentos sea la obligación automática de cobertura debiendo pagar anticipadamente su costo total, incluso como producto de la judicialización de la demanda. Especialmente cuando la propia Novartis acaba de confirmar dos muertes por falla hepática grave después de entre 5 y 6 semanas de infusión de Zolgensma®, o sea mucho antes que pudiera corroborarse su efectividad real.
La incertidumbre de los financiadores que tienen que enfrentar este problema de demanda/cobertura/pago hace necesario que la autoridad sanitaria establezca en forma rápida regulaciones precisas respecto de la factibilidad de alcanzar diferentes modalidades de acuerdos con la industria farmacéutica, sean de Riesgo Compartido (ARC) o de Resultados. Circunstancia que exige contar con un marco normativo adecuado y la suficiente profundidad de análisis respecto de las condiciones que deben primar en este tipo de contratos.
En el caso de las terapias génicas ya existentes en el mercado (Zolgensma®, Strimvelis®, Luxturna® o Libmeldy®) o por acceder al mismo, la principal ventaja de los ARC resultaría de la posibilidad de compartir riesgos entre financiador y empresa farmacéutica, para de esta forma reducir la incertidumbre asociada a su efectividad y seguridad. El eje del diseño de un ARC debiera pasar entonces por definir en forma correcta la variable de resultado, vinculándola por un lado a la utilización precoz de la terapia y por otro al grado de efectividad y perdurabilidad del logro terapéutico. Esta variable podrá ser única y permitir dilatar pagos, o bien de tipo intermedia de manera de ir adelantando pagos en forma progresiva a lo largo del período del acuerdo de sostenibilidad financiera, y en función de los resultados obtenidos. Así, cada pago fraccionado en el tiempo que dure el acuerdo quedaría ligado a un punto final definido como objetivo (mejora significativa o curación) perfectamente demostrable.
Quizás la mayor dificultad en nuestro sistema de salud para poner en marcha ARC resida en la inexistencia de registros confiables respecto de resultados clínicos, así como de los reportados por los propios pacientes respecto de su calidad de vida - factor habitualmente poco relevado - que dispongan de generación de evidencias con criterios de seguridad y de medición adecuadamente estandarizados. Lo que además implica un argumento a favor de la industria farmacéutica. De allí que el uso de estas terapias en enfermedades poco frecuentes - una vez establecida la posibilidad de avanzar con este tipo de acuerdos - exija un marco instrumental tanto institucional como de gestión que defina en forma clara y transparente los procedimientos válidos referidos a la toma de decisiones respecto de autorización de uso, fijación de precios, incorporación de cobertura con protocolos de uso clínico, seguimiento estrecho de pacientes y registro sistemático de resultados en el corto, mediano y largo plazo. Lo cual obligaría, además, a contar con una red nacional de alta calidad de prestadores, servicios o unidades de referencia debidamente acreditados en lo profesional y lo científico, y autorizados expresamente para la aplicación de este tipo de terapias, así como de su seguimiento y evaluación correspondiente, que garantice respuestas en términos de igualdad de oportunidades. Además de comités de evaluación ética y de seguridad en la experimentación clínica con la terapia génica.
En el actual contexto sanitario en que estamos inmersos, la necesidad de innovar sobre los modelos de cobertura y financiación de las nuevas terapias disruptivas surge de la preocupación cada vez más frecuente de enfrentar el desafío económico que implica otorgarles accesibilidad a los pacientes que las demanden. Tanto desde la perspectiva del derecho individual a la salud en cuanto a la severidad de la patología tratada y su posible resolución definitiva, como desde una perspectiva social, que necesariamente debe incluir un análisis de su impacto -no sólo económico - tanto en el conjunto de la sociedad como en la calidad de vida del paciente y su familia, sino en cuanto a la estimación de los beneficios sociales, sanitarios y éticos que el desafío de la innovación permanente en el campo de la salud vaya aportando como nuevo derecho. Los Acuerdos de Riesgo Compartido pueden ser una excelente oportunidad para ello. Porque en tanto no haya reglas de juego claras en un mercado naturalmente opaco, las oportunidades de contar con respuestas eficientes y eficaces frente a este desafío se irán diluyendo en el contexto de la puja distributiva y el costo de oportunidad de la disponibilidad efectiva de recursos para seguir haciendo sustentable al sistema a futuro.