El estudio de las modalidades de pago ocupa un lugar destacado en los sistemas de atención médica (SAM) pues contribuye a la distribución de los riesgos financieros y económicos en consideración a sus ventajas y desventajas.
Los modelos de pago son poderosas herramientas de gestión ya que permiten operar sobre el gasto y sobre las conductas de las personas involucradas. Por tal razón, su estudio y diseño se ha transformado en una suerte de alquimia con relación a los desafíos en la gestión de los SAM.
La problemática de los modelos de pago puede ser planteada como la cuestión de cuál es la forma adecuada para distribuir los riesgos en la cobertura médica a las personas.
Los modelos puros de remuneración a los médicos son el salario, la capitación y el pago por prestación o acto médico.
De las ventajas y desventajas que se señalan en la Unidad 4 del libro de Administración de Servicios de Salud (editor J. C. O’Donnell) deben diferenciarse aquéllas inherentes a la modalidad de las que le son agregadas.
Así por ejemplo, en el pago por acto se profundizan sus desventajas con nomencladores defectuosos o con el libre acceso de la oferta. En la cápita cuando hay selección adversa por defecto en la distribución del trabajo y en el salario cuando la unidad hora es excesiva respecto a la demanda en beneficio de la remuneración.
El comportamiento médico siempre tiende a maximizar la unidad de pago. En el salario se trata de maximizar el tiempo no asistencial y minimizar la carga de trabajo con excepción en la atención médica no programada (áreas intensivas y de emergencias) donde resultan de elección. En nuestro medio su valor suele estar determinado a través de los distintos y desiguales escalafones sin que estén basados en un cálculo previo.
Shiao (Harvard) calculó el valor hora médica producción (honorarios/tiempo) de las distintas especialidades, valor que homogeneizó por medio de un polinomio en el que consideró otros factores como la frecuencia de la actividad, el entrenamiento, la aptitud física, la edad, entre otras.
La aplicación de una metodología para asignar horas profesionales según producción mejora la eficiencia de los servicios, ajusta el recurso humano a las oscilaciones de la demanda, estimula la competencia profesional y ajusta los horarios a la disponibilidad de los locales de atención o intervención.
La conducta teórica en la cápita es maximizar la cantidad de personas y minimizar los actos propios a expensas de la derivación. Su utilidad está en las especialidades del Primer Nivel de Atención, debiéndose determinar los cupos de población. Es muy utilizado en el Reino Unido, Holanda y algunos HMO. Su valor se calcula en base al valor de la actividad por la tasa mensual esperada.
El pago por acto médico necesita un nomenclador que fija los honorarios y los gastos por cada actividad médica, así como por extensión a otras profesiones, expresados en puntos o unidades. El comportamiento teórico es maximizar la utilización en función del precio y de los costos marginales de cada proceso. Estas unidades pueden estar valorizadas o no. Cuando no lo son se comportan como un mecanismo para distribuir el presupuesto disponible o asignado.
La valorización puede estar regulada o estar desregulada, en tal caso los valores varían según la capacidad de fijar precios de los proveedores.
La gran desagregación que muestra esta forma de pago llevó a simplificarlas en beneficio del proceso administrativo, sumando las unidades correspondientes a una práctica o intervención (honorarios y gastos) sin que ello afecte las características sobresalientes de la modalidad de pago.
Esta agregación puede ser por producto (transfusión), por día, por consulta integrada. También por la llamada consulta vestida que suma a la consulta los gastos que genera con el que puede construirse un indicador para calcular el presupuesto ambulatorio.

Características particulares de las formas agregadas y desagregadas:

Característica	Desagregada	Agregada
Riesgo	Concentrado	Distribuido
Eficiencia	Productividad	Efectividad
Previsibilidad del gasto	Menor	Mayor
Calidad	Sobre prestación	Subprestación
Definición de Salud	Fragmentada	Integrales

Las modalidades mixtas usan dos o más bases de pago con el propósito de anular los efectos negativos y al mismo tiempo potenciar los positivos.
El pago a los proveedores constituye en realidad el presupuesto financiero el que a su vez se distribuye con diferentes modalidades de retribución o generando una cadena de subcontratos que es conveniente conocer.
Hay combinaciones felices y otras no. En la combinación de salario y acto se determina la previsibilidad del gasto con los incentivos en la producción y en la motivación del recurso humano. La combinación de un presupuesto calculado en base a una cápita estimada por utilización y distribuida por prestación reúne previsibilidad y satisfacción. Requiere un esfuerzo del proveedor en el control de la calidad de utilización.
Hay dos antecedentes exitosos: 1) Convenio PAMI – FE ME Mendoza que aprovechó la existencia previa del Primer Nivel de Atención y adecuó los nomencladores eliminando las prácticas innecesarias y las desactualizadas. 2) FEMEBA que distribuyó los pagos de acuerdo con un cuadro estadístico basado en la utilización histórica en los Círculos y de los profesionales.
La variación más importante de las modalidades de pago es la agrupación de actos médicos en conjuntos de causas diagnósticas conformando los Grupos Relacionados de Diagnósticos (GRD), que constituyen el sistema de medición del case-mix.
El uso principal de los GRD es el pago prospectivo a los hospitales, pero también tiene otras aplicaciones: 1) Revisiones de utilización; 2) Establecimiento del proceso diagnóstico; 3) Medición de la gravedad, 4) Control del gasto; 5) Evaluar la calidad.
Las variables utilizadas para la construcción de los GRD fueron: 1) Diagnóstico principal; 2) Diagnóstico secundario 3) Edad; 4) Cirugía principal; 5) Cirugía secundaria; 6) Atención psiquiátrica; 7) Sexo; 8) Procedimientos médicos y quirúrgicos; 9) Situación al momento del alta.
Dentro de las ventajas de esta modalidad es que transfiere el riesgo al prestador, facilita la auditoría médica, incentiva el control de costos y elimina las prácticas innecesarias. Dentro de las desventajas, como señala Medicare. Si bien permite aumentar el ángulo de la visión del médico sobre los problemas de la salud, no incentiva la preocupación por la prevención de las enfermedades.


Bibliografía:
1) A.M. Reale, J.C. O’Donnell, J. Laspiur. Metodología para asignar horas profesionales. Revista Auditoría. Año 1 N.º 1. Octubre 1983.
2) A.M. Reale. Administración de Servicios de Salud- Unidad 4. Editor J.C. O ‘Donnell. 1995.
3) N Rosenfeld, Tobar, A.M. Reale – Modelos de Pago en Servicios de Salud. Cuadernos Médicos Sociales N.º 74, Nov. 1998.