La Resolución Nº 731/23 de la Superintendencia de Servicios de Salud creó el SISTEMA ÚNICO DE REINTEGRO POR GESTIÓN DE ENFERMEDADES (SURGE) para la implementación y ad- ministración de los fondos destinados a apoyar financieramente a los Agentes del Seguro de Salud, para el reconocimiento de las prestaciones asistenciales de baja incidencia y alto impacto económico y las de tratamiento prolongado, en reemplazo del SISTEMA ÚNICO DE REINTEGRO (SUR) creado por el artículo 2° de la Resolución N° 1200/12.
Asimismo, la resolución mencionada aprobó el procedimiento, los requisitos generales, específicos, coberturas, dispositivos, medicamentos y valores máximos a reintegrar a los Agentes del Seguro de Salud para aquellas solicitudes de reintegros cuyas prestaciones se brinden a partir del 1° de abril de 2023.
Luego de 11 años de lanzado el sistema SUR, se imponía una actualización y una transformación tecnológica en cuanto al recupero de las prestaciones de salud otorgadas por las Obras Sociales a sus beneficiarios y efectivamente abonadas por éstas a sus prestadores.
Ese cambio, sin dudas, se vio impulsado y acelerado con la pandemia Covid-19, donde la lógica de la presencialidad del recurso humano, el papeleo físico y los procesos manuales que requiere por norma el tratamiento de una solicitud de apoyo financiero, quedó absolutamente alterada.
En dicho contexto se comenzó un trabajo de relevamiento y desarrollo de una nueva herramienta que diera soluciones acordes a los tiempos en que vivimos, cuyo resultado pretendió ser más ambicioso, mucho más que una mera actualización normativa y de procedimiento operativo; sino que se planteó un cambio de paradigma en cuanto al apoyo financiero o reintegro de prestaciones de salud otorgadas por las Obras Sociales del sistema a sus afiliados, con fundamento en nuevas tecnologías, tanto sanitarias como informáticas, actualmente disponibles.
Sin dudas, lo más relevante que contiene el SURGE, es el cambio de visión del concepto a recuperar. Mientras que el SUR estaba orientado y diseñado para el recupero de productos, prácticas o medicamentos taxativamente reconocidos por normativa; con la modificación introducida por el nuevo sistema, se gestionará el recupero del valor de las prácticas de enfermedades, independientemente de la tecnología utilizada.
Cabe recordar que, en la actualidad, el avance de las nuevas tecnologías, principalmente en materia de medicamentos, se modifica a un ritmo más vertiginoso que la actualización normativa; y, con el modo en que fue implementado el SURGE, este nuevo sistema de gestión de recupero por enfermedades no requerirá la emisión de normas de modo permanente.
Por otra parte, el nuevo SURGE es una plataforma de gestión cien por ciento digital; elimina absolutamente el uso de papel, suma procesos de auditoría con validaciones automáticas que agilizan y dinamizan la tramitación de los apoyos financiero.
Es así que, previo al análisis del recupero por parte de un auditor, la solicitud deberá sortear estadios de aprobación automática. El sistema validará la existencia del beneficiario dentro del padrón de la Obra Social que solicita el apoyo financiero, y, además, que dicho beneficiario hubiese estado activo al momento del otorgamiento de la prestación.
Asimismo, cuando se trate del análisis de documentación médica, se podrá validar la trazabilidad de los productos con la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT); y cuando la documentación fuere contable, los sistemas la validarán a través de un “web service” con la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP).
Otra de las novedades que nos trae esta herramienta se vincula al recupero de patologías crónicas, que contará con una primera instancia de empadronamiento del beneficiario, y luego una de carga de los consumos pertinentes. Esta modificación reduce la carga operativa y costos administrativos, tanto por parte de la Obra Social, como para el propio Organismo de Control. De este modo se evitará repetir la carga de datos mensuales de pacientes con patologías crónicas durante los 12 meses calendario.
Es cierto que el lanzamiento de SURGE ha recibido algunas críticas, dirigidas a un supuesto recorte de prácticas recuperables. Sin embargo, lo que en realidad ocurrió, fue una actualización de prácticas recuperables acordes con la evaluación de tecnologías sanitarias más modernas.
En un escenario dinámico resulta indispensable el análisis e investigación dirigido a estimar el valor y contribución de las tecnologías a la mejora de la salud individual y colectiva, teniendo además en cuenta su impacto económico y social, adaptándolo al contexto y posibilidad local.
Otros de los indicadores adoptados para la toma de decisión fue el porcentaje de representatividad o tasa de utilización de las prácticas, respecto del volumen de presentación en SUR, la priorización Ministerial y el costo individual de algunos medicamentos.
Recordemos que la SUPERINTENDENCIA DE SERVI- CIOS DE SALUD, tiene como función dentro de su estructura Organizativa la de “implementar, reglamentar y administrar los recursos provenientes del Fondo Solidario de Redistribución, dirigiendo todo su accionar al fortalecimiento cabal de la atención de la salud de los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud, destinando todos los recursos disponibles para la cobertura de subsidios por reintegros por prestaciones de alto impacto económico y que demanden una cobertura prolongada en el tiempo, a fin de asegurar el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, garantizando a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones”.
Asimismo, tiene la potestad de revisar periódicamente las coberturas, valores de recupero y condiciones de acceso a los reintegros para su eventual actualización.
En conclusión, y sobre la base del relevamiento efectuado desde la Superintendencia de Servicios de Salud, las patologías contempladas en el nuevo sistema SURGE representan el 97% del volumen de solicitudes de apoyo financiero efectuadas por las obras sociales.
Aunque obvio, consideramos oportuno destacar que el apoyo financiero otorgado sobre ciertas prestaciones, no es óbice para eximirse de la responsabilidad de otorgamiento de cobertura por parte de los Agentes del Seguro de Salud.
No podemos dejar de señalar que, como es de público conocimiento en el Sistema, hace ya algunos años el Fondo Solidario de Redistribución, fuente de financiamiento de los apoyos financiero, es deficitario.
Si bien es cierto que los cambios reseñados no modifican la composición del Fondo Solidario de Redistribución, ni incrementan los recursos de la Seguridad Social, ni la disponibilidad presupuestaria para hacer frente a los pedidos de apoyo financiero efectuados por las Obras Sociales, la disminución de los tiempos de gestión y la economización de los costos operativos y administrativos, producirán un mejor aprovechamiento de los recursos existentes, sobre todo en contextos inflacionarios como los que atraviesa nuestro país, en donde el tiempo de obtención de los recuperos resulta de suma transcendencia