LA SALUD PÚBLICA Y LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES
FORMAS DE ABORDAJE PARA LOGRAR DESARROLLOS SOSTENIBLES

Por  el Dr. Ernesto van der Kooy y el Dr. Alejandro Guyot - Prosanity Consulting

La Argentina tiene un sistema de servicios de salud fragmentado, inequitativo y poco solidario. Hemos puntualizado repetidamente en diferentes presentaciones que la mayor mejora en la salud de las poblaciones se logra abordando acciones sobre la pobreza, sobre los determinantes sociales, el medio y sobre los hábitos de vida de los individuos.
El sistema sanitario es en todos los sistemas de salud, quien concentra la mayor parte del gasto en salud, y al que se le vuelcan la mayor cantidad de recursos.
El sector de la salud es sustancial para el impacto en la salud poblacional, sobre todo a través de sus acciones de prevención primaria, secundaria, terciaria y de la educación para la salud. En las restantes acciones que realiza, su impacto en la salud poblacional es restringido.
Toda modificación del sistema de salud implica análisis y cambios que no pueden estar limitados al tema del financiamiento. Pensar exclusivamente la forma de conseguir fondos adicionales para subsanar la crisis de la salud, es un error conceptual de gran implicancia actual y a futuro.
Los costos de los sistemas sanitarios del mundo siguen en aumento y lo seguirán haciendo por las modificaciones epidemiológicas y por el avance tecnológico. Es necesario, por lo tanto, una búsqueda diferente, integral y con claras modificaciones de los paradigmas de aplicación actuales.
Dentro de las acciones estratégicas a emplear para todos los subsectores hay una que hemos marcado como esencial y es modificar el formato de abordaje de los modelos de atención y basarlos efectivamente en la atención primaria de la salud.
Sin cambios sustanciales seguiremos con modelos no costo efectivos, con uso irracional de recursos y destinados específicamente al tratamiento de enfermedades y no a la prevención primaria, secundaria y terciaria de las mismas.
La estrategia de Atención Primaria de la Salud sigue siendo aquella que a partir de sus diferentes componentes ayuda a todos los subsistemas a lograr la Cobertura Universal, hacerlos más costo efectivo, mejorar la equidad y la satisfacción de los usuarios.
Las enfermedades crónicas no transmisibles han adquirido gran importancia en atención primaria debido al incremento de su prevalencia (transición epidemiológica y demográfica debida a incremento de la edad de la población y supervivencia de los enfermos que las padecen) y las dificultades observadas en su control.
Han aumentado sobre todo la enfermedad cardiovascular, la diabetes, el cáncer, la enfermedad respiratoria crónica y la depresión. Además, otras menos frecuentes han mejorado su pronóstico y su expectativa de vida a expensas de medicamentos biotecnológicos de alto costo.
Se estima que más del 85% de las personas mayores de 65 años padece al menos una enfermedad crónica, y que su atención representa alrededor del 70% del gasto de los sistemas de salud (con una gran incidencia de los medicamentos). Lo vemos año tras año en los análisis que hacemos de actualización del valor del PMO.
Los sistemas de salud no se han adaptado a estos cambios epidemiológicos. La Atención primaria de la Salud y su primer nivel de atención, se siguen orientando principalmente a la atención de procesos agudos y a los cuidados de la población materno-infantil, respondiendo en general en forma pasiva o de reacción a la demanda, y aunque la respuesta sea la adecuada, el beneficiario queda nuevamente fuera del sistema hasta un nuevo episodio agudo.
Es un modelo centrado en la enfermedad. Y es la barrera más importante para la mejora del cuidado de las enfermedades crónicas. O sea, dentro de la estrategia de atención primaria, es necesario contar con un modelo de atención específico y desarrollado para este tipo de enfermedades.
Ello se debe no sólo a su frecuencia y al costo que las mismas producen al sistema, sino porque las propias características de las mismas obligan a un abordaje diferencial al habitual de las enfermedades agudas en atención primaria.
La atención de personas con enfermedades crónicas no transmisibles requiere pasar a un modelo proactivo y planificado, centrado en la persona y su contexto.
En definitiva, un modelo que garantice una buena calidad de atención que posibilite el seguimiento prolongado, favorezca el compromiso, la aceptación del tratamiento y la participación activa de la persona con enfermedad crónica, y que impulse el uso de guías clínicas reconocidas.
Los modelos de gestión de pacientes con enfermedades crónicas son relativamente modernos. El Modelo de Cuidado Crónico (CCM) de Wagner, el primer sistema ampliamente divulgado y base para posteriores enfoques, lleva en uso apenas 20 años.
Modelos más recientes, tales como el Modelo de Cuidado Crónico Extendido de la Columbia Británica de Canadá, y el Marco de Cuidado Innovador para Enfermedades Crónicas de la OMS y de la OPS son, en general, variantes de ese modelo original.
Estos modelos están relacionados con la atención de afecciones individuales específicas y no resuelven por ahora, el abordaje de pacientes con múltiples afecciones crónicas (casos complejos), que son aquellos que consumen un volumen desproporcionado de recursos.
En la Argentina existen desarrollos de varios programas, normativas, documentos y manuales destinados al abordaje de estas patologías, aunque, como en muchas otras áreas, salvo excepciones, realmente es escaso lo que se ha avanzado en la aplicación real de los mismos en terreno.
Todos los modelos, en mayor o menor grado están basados en componentes centrados todos en el paciente:

 Organización de la atención a la salud.
 Un sistema de provisión de los servicios con uso racional de los recursos.
 Sistema de información clínica.
 Apoyo al automanejo o autocuidado.
 Recursos y participación comunitaria.

El resultado de su aplicación implica modificar el comportamiento de los pacientes, informarlos y motivarlos, modificar la organización del sistema de salud en la atención primaria haciéndola proactiva y con sus recursos humanos preparados y estimular la participación de la comunidad en sus diferentes estructuras de organización. Debe asegurar llegar a todos los pacientes.
El autocuidado es esencial en estos modelos. Brindar a las personas con enfermedades crónicas no transmisibles las herramientas necesarias que le permitan tomar las mejores decisiones para controlar su enfermedad y preservar su calidad de vida.
Para ello es necesario capacitar al paciente (educación sistemática) y a sus familias para el control de la enfermedad y ponerlos a cargo en el cuidado de su dieta, del ejercicio físico, de auto-mediciones de diferente tipo y del manejo de la medicación.
Todos elementos que favorecen además la detección precoz de las complicaciones, la reducción de las tasas de internaciones y de las consultas de urgencia.
La modificación de la organización del sistema en la atención primaria implica junto a la capacitación del paciente, la capacitación del personal sanitario en este tipo de modelos.
Creación de equipos específicos entrenados en este tipo de cuidados, y la confección de un plan particular para cada paciente de atenciones basadas en evidencia científica y con guías y protocolos, en el que se detallen los servicios que necesita.
Es necesario el seguimiento cuasi continuo y la comunicación del sistema de atención con los pacientes utilizando para ello las diferentes herramientas disponibles (contacto directo, telefónico, apps o telecuidado).
Los modelos de mejora de las enfermedades crónicas necesitan de la participación y motivación de la comunidad a la que pertenece (servicios, organizaciones etc.) a través de ayuda de pares, hogares, asistencia social, acompañantes, cuidadores, grupos de autoayuda, etc.
A estos tres elementos descriptos anteriormente hay que sumar el registro individualizado del paciente, informatizado, para el seguimiento de los procesos y resultados y sistemas de evaluación que permitan medir resulta- dos obtenidos, agregando evaluaciones de procesos y ciclos de mejora continua de los mismos.

Dentro de este modelo quisiéramos avanzar en una propuesta destinada a ECNT en trabajadores activos

Cuando se aborda el tema de las ECNT padecidas por trabajadores activos hay que considerar no solamente al paciente sino al impacto de esas enfermedades en todo el sistema productivo.
La mejora en la salud, la reducción del gasto de las enfermedades crónicas y la reducción del costo laboral, son las principales ventajas de la implementación de modelos de abordaje como los descriptos. No es la reducción del acceso a servicios sanitarios la solución.
La mejor forma de conseguir un ahorro importante de dinero en el sistema de salud y en el sistema productivo es mejorando el estado de salud de los pacientes, evitando al empleador los gastos provenientes de licencias pagas establecidas en la ley por enfermedad inculpable y a la vez reemplazar la fuerza de trabajo del trabajador o trabajadora para mantener indemne su sistema productivo.
Los propios agentes de salud responsables del financiamiento de los tratamientos que surgen de las ECNT gastan recursos exagerados al ir detrás de los acontecimientos y no actuar con claras medidas de prevención y usando modelos específicos de abordaje.
Podemos afirmar con certeza entonces que se trata de acontecimientos en los que más allá del principal perjudicado, el paciente, todos los agentes del sistema productivo y sanitario pierden, pudiéndose haber evitado el perjuicio para todos.
De allí la importancia de crear un sistema que involucre a empleadores, trabajadores, sindicatos y obras sociales, en la alineación de objetivos para el cuidado y seguimiento de patologías crónicas no transmisibles.
Se propone un programa destinado a los Agentes del Seguro Social donde luego de ser diagnosticado y captado por el sistema de salud (Obra Social), preparado específicamente para este tipo de pacientes y patologías, se capacite al paciente para el autocuidado, según lo ya descripto, se elabore un esquema individual protocolizado según guías clínicas correspondientes a su enfermedad trazado por un médico de referencia y el equipo de cuidados, y se le otorgue los turnos con los profesionales adecuados y para los estudios establecidos en cada protocolo de seguimiento.
En este programa, al cual el paciente ingresa por adhesión, la obra social solicita con la antelación necesaria los turnos para estudios y consultas, notifica al paciente/trabajador y a su vez la misma obra social / sindicato notifica al empleador del ingreso al programa del paciente / trabajador, de las características del mismo y del otorgamiento de los turnos o prácticas de seguimiento.
Esta notificación (junto con el certificado de concurrencia correspondiente) valida la ausencia del trabajador en el horario en que el turno fue otorgado.
La obra social/sindicato podrán establecer incluso beneficios sociales para estimular el cumplimiento de los cronogramas de seguimiento para el paciente cumplidor y responsable, hecho que puede replicarse de parte de los propios empleadores.
El objeto de este tipo de programas es vencer el desinterés que existe en los pacientes para procurarse atención médica, turnos y estudios por fuera de sus horarios laborales, así como la inercia que existe en los empleadores para otorgar los espacios necesarios para que los trabajadores puedan cumplir sus cronogramas de atención.
Se prioriza en todos los casos la atención del paciente/trabajador, de su salud, y al mismo tiempo, al hacerlo, se minimizan los riesgos de complicaciones inherentes a su patología y de los costos laborales y sanitarios asociados, mucho mayores que los resultantes del seguimiento del programa instaurado.
Es por eso que vemos en este tipo de programas un alineamiento de objetivos por parte de todos los agentes intervinientes con el objeto de optimizar recursos para evitar consecuencias gravosas tanto en lo que a salud de los trabajadores se refiere, como a los aspectos económicos que padecerán esos mismos agentes en caso de ocurrir los agravamientos de las patologías.
Este tipo de programas, a los que hay que sumar todas las acciones de promoción de la salud poblacional, pretenden aportar expresamente a los enunciados que establece el programa médico obligatorio y hacer efectiva la participación de la comunidad en sus diferentes formas de organización.