El encuentro entre un médico y un paciente es el primer y más antiguo eslabón en la relación médico paciente, para resolver situaciones agudas o crónicas, las que necesitan de un continuo seguimiento.
La consulta contiene en sí dos componentes, el de la ética del conocimiento que identifica al buen médico y la ética humana en la que el enfermo es considerado una persona. Por tal razón es erróneo pensar que sólo el aumento de los recursos sanitarios produce mayor impacto en el estado de salud de una población.
A través de la consulta se puede organizar el proceso de atención médica por medio de tres modelos que dependen de las características e intereses tanto del médico como del paciente.
La centrada en el profesional como eje en el que pivotean las decisiones en la que la relación médico paciente es débil. Es una modalidad frecuente en la medida que se desarrollen los medios de comunicación y el mercado tecnológico. No obstante, esta modalidad paternalista puede ser una alternativa cuando se advierten limitaciones socioculturales en el paciente.
La centrada en los recursos los que se convierten en los de- terminantes de la práctica a través de las prescripciones diagnósticas y terapéuticas. La consulta resulta en un instrumento expansor del gasto lo que no implica mayor calidad, adquiriendo cierto perfil de deterioro ético. No obstante, existen pacientes que muestran mayor grado de satisfacción al evaluar el conocimiento del médico en acuerdo a sus expectativas.
La centrada en el paciente que considera su autonomía como factor determinante en la toma de decisiones. Es la consulta de las especialidades clínicas cuyo propósito es el de establecer una relación colaborativa entre personas, familiares y eventualmente profesionales, aspectos que deben considerarse al momento de su valoración económica.
La evidencia señala que esta modalidad mejora los resultados clínicos, contribuye a mejorar la salud por medio de cambios en el estilo de vida, reduce el uso de recursos prescriptivos ya que ellos han sido seleccionados por el médico luego del interrogatorio y el examen semiológico.
En definitiva, mejora la calidad de la atención al contribuir a la reducción de la variabilidad de la práctica médica. Asimismo, reconoce cinco grandes dimensiones: 1 ) La perspectiva psicosocial que considera la intervención de factores biológicos, sociales y sicológicos; 2) La de interpretar la experiencia que el enfermo tiene sobre su enfermedad; 3) Las responsabilidades igualitarias del médico y del paciente; 4) La alianza terapéutica; 5) La actitud del médico que no debe restringir el comportamiento del paciente.
Cualquiera fuese el tipo de consulta sus principales objetivos según el American Board Of Interna Medicare son: 1) Hacer que el paciente se sienta cómodo de manera que pueda comunicarse con la mayor libertad posible; 2) Superar las barreras debidas a la comunicación sean auditivas, idiomáticas o culturales; 3) Atenuar la ansiedad excesiva del paciente o síndrome orgánico funcional; 4) Facilitar la comunicación por medio de preguntas indirectas con respuestas abiertas, permitiendo a los pacientes narrar su propia historia; 5) Obtener una Historia Clínica en un contexto amplio que incluya las condiciones de vida del paciente; 6) Evitar el lenguaje técnico; 7) Considerar diferentes hipótesis con el propósito de solicitar información adicional; 8) Evaluar el perfil y personalidad del paciente para adecuar el estilo de la entrevista, toda vez que algunas personas requieren información muy detallada como los obsesivos, en tanto que otros pueden responder mejor a un enfoque paternalista; 9) Evaluar los aspectos positivos y negativos de la relación familiar; 10) Formular estrategias terapéuticas incluyendo elementos tranquilizadores y confortarlo en acuerdo a las acciones futuras.
En orden a ello los componentes de una consulta clínica están alineados con objetivos de calidad: 1) Exploración de la enfermedad y de la experiencia del enfermo; 2) Comprensión de la persona como un todo; 3) Definición del problema y de las prioridades; 4) Promoción de la prevención y del autocuidado; 5) Exitosa relación médico paciente basada en una real comunicación y no en un simple intercambio de información; 6) Entender que los pacientes necesitan saber que el médico ha entendido su problema.
En la gestión de la atención ambulatoria es importante considerar los factores que obstaculizan y los que contribuyen a una prestación de calidad: 1) El ámbito en que se desarrolla la consulta, que debe ser confortable y garantizar la privacidad; 2) El tiempo que debe ser programado y suficiente; 3) El lenguaje médico comprensible y amigable; 4) El cambio de médicos afecta al seguimiento y eleva el número de prescripciones, aun contando con historias clínicas adecuadas; 5) El uso desmedido de tecnologías, cada vez más sofisticadas que van reemplazando la exploración básica necesaria para tener una aproximación diagnóstica; 6) La super especialización que si bien brinda prestigio y reconocimiento económico, compromete la integridad del examen clínico; 7) La influencia de la propaganda, el periodismo y la comunicación social; 8) El organigrama vertical de los hospitales organizados por especialidades y cargos en internación , sin dotación para puestos en atención ambulatoria; 9) La medicalización del paciente intoxicado con información que mal interpretar en acuerdo a sus conocimientos.
La calidad de la consulta ha tenido avances y retrocesos debido a: 1) la capacidad clínica del profesional, lo que supone algún tipo de selección, sin que ello obstaculice la libre elección y el control de la libertada de cambio; 2) El grado de fragmentación del sistema cuando prevalece una suerte de jerarquía en función de los niveles de complejidad; 3) El valor del honorario médico calculado en base a la hora médica.
La consulta tiene una eficacia práctica y simbólica basada en una adecuada relación médico paciente en donde el tiempo es un recurso necesario y un indicador de calidad. La duración de la consulta es un tema polémico que indica aspectos sociales, técnicos, organizacionales y personales, ninguno de por sí definitorios, pero que deben tomarse en cuenta en la asignación de tiempos según fuera la especialidad, ya que algunas incluyen maniobras o procedimientos manuales o instrumentales.
El tiempo puede ser objetivo o subjetivo. El tiempo objetivo es un indicador del proceso de atención: pacientes por hora, tiempo de espera, cantidad de prescripciones diagnósticas por consulta, entre otras. En cambio el tiempo subjetivo es el del paciente que puede sentirlo largo en la espera y corto en la consulta.
La brevedad de la consulta en medicina general es motivo de preocupación y de análisis. Una encuesta de la Asociación Médica Británica encontró que el 92% de los 15.560 médicos de cabecera estiman que una duración de diez minutos en atención primaria resulta adecuada. En cambio, en otros países estimaron tiempos distintos como en Francia que considera adecuados 17 minutos para el médico general o 20 minutos en el caso de Suecia. Estas diferencias se estiman vinculadas al nivel de competencia que tienen asignados los profesionales en esos sistemas.
Asimismo, algunos estudios señalan ciertos aspectos de índole técnica que aumentan la duración de la consulta : 1) Los médicos de mayor edad, los de práctica general y los de salud mental; 2) Las consultas de primera vez o ulteriores por problemas nuevos; 3) Los pacientes de edad avanzada o con problemas sensoriales ; 4) El grado de privatización en el que el pago por consulta es lo habitual.
Otro elemento por considerar es la duración de la consulta es la modalidad de retribución al profesional, toda vez, que éste tiende a maximizar la unidad de pago. La retribución por consulta presta mayor satisfacción tanto al profesional como al a paciente, lo que facilita su seguimiento y aceptación del tratamiento, si bien supone incentivos a la frecuencia y expansión del gasto. En cambio, en el salario interesa el número de horas y no la producción, en tanto que en la cápita se procuran cupos sin selección adversa.
Un tema que trae controversias, cuando no conflictos, es determinar el valor de la consulta. Hace años con el uso de nomencladores valorizados se determinó su valor calculando lo que debería ganar un médico por mes dividido por la cantidad de consultas que podría realizar en 12 horas semanales.
Este cálculo regulatorio no resolvió el problema ya que la distribución de los pacientes no es uniforme y dependen de distintas variables vinculados a las características cuali y cuantitativas de la oferta y la demanda del sistema de atención médica, que llevó al aumento de su valor económico en un modelo de contratación de prácticas nomencladas y valorizadas. Estos listados eran objeto de cierta regulación a propósito de los convenios entre obras sociales y gremios médicos y sanatoriales, con el mecanismo de las paritarias, que incluían un valor diferencial para los acuerdos con las organizaciones prepagas.
Con la desregulación de las obras sociales y la segmentación de la población según su capacidad económica, el honorario de la consulta está vinculado al plan de cobertura, desde los más abiertos hasta los más regulados. En la práctica esta intermediación hace que el médico necesite integrar el listado de la oferta profesional de la organización financiadora del plan y por otro cierta regulación del valor económico de la consulta. En orden a ello, los profesionales que a través de su empatía y preocupación por solucionar el problema que aflige al beneficiario, que al reconocer su capacidad médica también reconoce un honorario adicional.
En los centros de atención ambulatoria es la consulta la que le presta su capacidad resolutiva en la medida que dispongan del apoyo diagnóstico y la coordinación con especialidades de manera oportuna y suficiente. En su defecto esa demanda se traslada a las guardias hospitalarias, lo que señala el fracaso de la organización de la atención ambulatoria.
Los esfuerzos para construir un “Sistema de Atención Médica” entorno a dos niveles de atención, el primario con su médico de cabecera y el especializado, no ha prosperado, con excepción de algunos planes de proveedores de servicios médicos privados