¿Cuánto cuestan, cuándo y por
qué llegan los reclamos por
mala praxis médica?

1.- MATERIAL ANALIZADO:
Luego de cuatro años de trabajo en la atención de reclamos por Responsabilidad Profesional Médica, en la Aseguradora de Responsabilidad Profesional en la que me desempeño, -TPC- estamos en condiciones de evaluar una importante cantidad de Mediaciones Cerradas con Acuerdo y Pago durante el período comprendido entre los años 2004 a julio de 2007, que nos permiten analizar la necesidad de corregir políticas y procedimientos institucionales, para amortiguar el impacto económico que aquellos producen en el patrimonio de las Instituciones Médicas, y evitar aquellos daños que sean evitables.
Para esto se trabajó con 171 expedientes del Departamento de Siniestros de nuestra compañía.
De ellos, cinco fueron desestimados por falta de pago de la póliza y uno por no contar el asegurado con cobertura al momento del acto médico que dio origen al reclamo, por lo que se cerraron con acuerdo y pago 165 casos.
De los 165 casos de Mediaciones Cerradas con acuerdo y pago se aprecia que hay 16 asegurados que tienen entre 3 y 15 casos cerrados, totalizando 96 (58,18%); 11 asegurados con 2 casos cerrados, 22 (13,33%); 47 asegurados con 1 caso cerrado (28,48%).
De los 165 expedientes se consideraron e identificaron aquellos asegurados que tuvieran más de 3 siniestros involucrados en estos casos cerrados, pudiendo destacar que entre 16 asegurados contabilizan 96 casos el 58,18 %.
Si al análisis le sumamos los 11 asegurados que tuvieron dos siniestros, contabilizan 118 casos, es decir el 72,23% de los reclamos.

2.- SIGNIFICACION MONETARIA DE LOS 165 CASOS EVALUADOS:
El Monto Total Reclamado en los 165 casos, ascendió a veinticuatro millones de pesos ($ 24.709.622,79) siendo el promedio por reclamo de ciento cincuenta mil pesos ($ 149.755,29) con un monto mínimo reclamado de cuatro mil pesos ($ 4.000) y un monto máximo reclamado de dos millones trescientos mil pesos ($ 2.303.000).
El Monto Total Acordado ascendió a cinco millones de pesos ($ 5.022.432,28) siendo el promedio por caso de doscientos cincuenta mil pesos ($ 251.121,61) con un monto mínimo de ochocientos pesos ($ 800,00) y un monto máximo de quinientos mil pesos ($ 510.000).
El Monto Total pagado como Indemnización exclusivamente por nuestra Compañía TPC ascendió a un millón y medio de pesos ($ 1.559.664,94) siendo el promedio de cada caso de nueve mil pesos ($ 9.452,51) con un monto mínimo de ciento cincuenta pesos ($ 150) y un monto máximo de ciento setenta y ocho mil pesos ($ 178.916). Se destaca que en 24 casos TPC, no pagó indemnización.
Por gastos y honorarios en los 165 casos se pagaron $ 960.337,22 siendo el promedio de $ 5.583,36; con un monto mínimo de $ 344.52 y un monto máximo de $ 53.402,08.
El Monto Total Pagado TPC, que incluye indemnización, gastos / honorarios y al cual se le resta el recupero de franquicia, ascendió a $ 2.350.079,16; siendo el promedio de $ 13.663,25; con un monto mínimo de $ 450,00 y un monto máximo de $ 198.482,72. La relación porcentual de cada caso se muestra en la Tabla 2. Se destaca que los 5 casos desestimados y el caso rechazado erogaron $ 21.783,74 en conceptos de gastos y honorarios.

3.- ESPECIALIDADES MEDICAS INVOLUCRADAS EN LOS RECLAMOS
Analizadas las especialidades médicas involucradas en los reclamos, el 66,63% de los mismos, involucra a las siguientes: Ortopedia y Traumatología en 23 casos; Obstetricia en 19 casos; Emergencias (atención médica prehospitalaria) en 18 casos; Odontología en 15 casos; Guardia (servicio hospitalario/sanatorial) en 11 casos; Cirugía general 9 casos; Ginecología con 8 casos y Cirugía plástica con 7 casos. El resto de las especialidades involucradas se presentan en la tabla I.

4.- LESIONES DENUNCIADAS EN LOS RECLAMOS
De la lectura y análisis de la información contenida en los expedientes, se clasificó a las lesiones que dieron origen a los reclamos en dos grandes grupos:

1. Lesiones posiblemente evitables con programas de gestión de riesgos y seguridad del paciente.
2. Lesiones y/o complicaciones del acto médico inevitables.

Las lesiones posiblemente evitables con programas de gestión de riesgos y seguridad del paciente: fueron reconocidas en 114 reclamos constituyendo el 69.09%. En este grupo se incluyeron aquellos incidentes, que de acuerdo con la información brindada por los registros médicos, por los datos contenidos en los informes de incidentes y que por el cotejo de los informes periciales, pueden reconocerse como originados en fallas en las conductas de los miembros del equipo médico, como resultado de acciones que no se apegan a las normas y/o recomendaciones del buen arte, o bien en dificultades para el reconocimiento de la presencia de factores potenciales y/o reales de riesgo de acuerdo con la patología de base paciente o del tipo de acto médico a prestar.
Las lesiones y/o complicaciones al acto médico inevitables se reconocieron en 51 casos, el 30,91%. En este grupo se consideraron aquellos incidentes, que de acuerdo con la información disponible, fueron el resultado de situaciones sumamente complicadas que presentaban los pacientes al momento del acto médico reclamado, ya sea por su patología de base, por una situación de emergencia o por el tipo de acto médico a prestar. En varios casos los reclamos resultan de la asistencia a pacientes, hospitalizados y/o en domicilio, portadores de cuadros clínicos en estado terminal, en los cuales las posibilidades de intervención exitosa eran escasas. En algunos casos los reclamos se originan en situaciones clínicas, si bien pasibles de ocurrir (ej.: doble circular de cordón umbilical) la oportunidad de intervención médica, está demostrada estadísticamente como escasa y/o casi nula.
Cuando analizamos las lesiones factibles de evitar con programas de gestión de riesgos y seguridad del paciente, que se reconocieron en los reclamos, encontramos que el mayor porcentaje corresponde a lesiones y/pérdida de piezas anatómicas por atención médica deficiente, el 20,17%, le siguen las distintas lesiones por error diagnóstico inexcusable el 12,28%; los óbitos injustificados con el 10,52%; las quemaduras de piel durante la atención médica generalmente intraquirófano con el 7,89%; distintas lesiones por tratamientos odontológicos 7,89%, alergias de distinta naturaleza no detectadas y sus resultados dañosos son el 5,26%; distintas lesiones por demora en asistir al paciente representan el 7,02%; la disconformidad con el tratamiento y/o la atención brindada 5,26%; totalizando el 71,03% de los casos para este grupo. El resto de las lesiones se presentan en la Tabla III.
En cuanto al grupo de: Lesiones y/o complicaciones del acto médico “inevitables”, encontramos que el 27,45% corresponden a óbitos, seguidos por las infecciones del sitio quirúrgico el 25,40%, a lesiones de distinta naturaleza por procedimientos quirúrgicos erróneos 13,75%; Feto nacido muerto 7,84%, completando los porcentajes de mayor significación que totalizan el 74,44%.
El resto de las lesiones con sus respectivos porcentajes se presentan en la Tabla III.

5.- CONSIDERACIONES ACERCA DE LOS TIEMPOS TRANSCURRIDOS.
Durante el control y análisis de los expedientes de causas cerradas que se revisaron en esta oportunidad, surgió inevitable por el argumento médico defensivo permanentemente expuesto, el conocer cuánto tiempo (en días, meses o años) transcurría entre las fechas significativas en cada siniestro, esto es, el período existente entre la fecha de prestación del acto médico reclamado, la fecha de denuncia del mencionado reclamo por el asegurado, y la fecha de acuerdo definitivo y cierre con pago de la reclamación. La unidad de medida utilizada fue el mes.
Para el total de los casos estudiados (165), el promedio para el lapso existente entre la fecha de realización del acto médico reclamado y la fecha de denuncia fue de 7,9 meses; el límite de menor extensión fue de 4 días y el límite de mayor tiempo fue de 39 meses. (tres años y tres meses).
El promedio de tiempo entre fecha de denuncia por el asegurado del mencionado reclamo y la fecha de acuerdo definitivo y pago fue 7,7 meses; el lapso de menor extensión fue de 1 mes y el de mayor fue de 32 meses. ( 2 años y ocho meses)
De los 41 asegurados que poseen sólo 1 caso de reclamo, que llegó a cierre por acuerdo con pago en Mediación, el promedio de tiempo entre la fecha de prestación del acto médico supuestamente dañoso y la fecha de denuncia, es de 8,7 meses, con un mínimo de 1 mes y un máximo de 32 meses. El promedio de tiempo entre la fecha de denuncia por el Asegurado del reclamo y la fecha de cierre del acuerdo con pago es de 5,9 meses con datos similares a la situación anterior. El plazo mínimo de cierre con Acuerdo y Pago fue de 1 mes y el máximo de 32 meses.

6.- CONCLUSIONES:

• El proceso de Mediación Obligatoria -ya sea pública o privada- es apta para lograr soluciones a corto plazo en materia de reclamos por responsabilidad profesional médica, ya sea contra personas físicas o personas jurídicas. Para ello es necesario, Mediadores con conocimiento del proceso y arte para acercar a las partes, así como abogados de ambas partes, dispuestos a tomarse el tiempo necesario para mediar, y Consultores Técnicos Objetivos. Todavía no se ha logrado en la Argentina esta conjunción de recursos humanos.

• Los montos de los reclamos en esta etapa, resultan exorbitantes. Evaluamos que en ello tiene que ver la falta de conocimiento de los letrados de los requirentes, o bien la necesidad de “entusiamar” al requirente o su familia con montos elevados para “tomar” el asunto. Con posterioridad, y cuando se puede establecer la justa medida del daño y los de las patologías preexistentes, resulta muy difícil al profesional, desdecirse de lo prometido.

• Los montos de los pagos en los acuerdos, representaron un 20% del monto del reclamo inicial.

• El plazo tan temido por la comunidad médica, de la prescripción de la acción de la víctima de diez años, contado a partir del descubrimiento del daño por la víctima directa para el inicio de la acción, hoy se ha visto notoriamente reducido.

• Los datos de los acuerdos en Mediaciones, no integran las estadísticas de cantidades de demandas en trámite que sin base de datos cierta, circula por los medios de comunicación desde hace más de veinte años.

• Existe un alto porcentaje de daños que podrían evitarse, con programas de gestión de riesgos y seguridad del paciente, tal cual lo pregonan la OMS, la OPS y la Academia Nacional de Medicina, pero los prestadores institucionales y los financiadores, demuestran poco interés en instrumentarlos.

• Los reclamos recibidos respecto de las 10 primeras especialidades más demandadas, han sido efectuados en la gran mayoría de los casos, contra Instituciones Prestadoras aseguradas en TPC y no contra médicos de esas especialidades asegurados en TPC.

• En el análisis que hemos efectuado respecto de la evitabilidad del daño, no ha sido aún considerada la denominada Pérdida de Chance de Curación.

• Próximamente estaremos en condiciones de publicar el análisis de los daños que fueron motivo de reclamo, en cada una de las diez especialidades más demandadas, de las que da cuenta el presente trabajo.