Recurrentemente solemos leer en los medios de comunicación noticias o informes sobre la falta de cobertura, o las dificultades para obtener la misma para determinados productos medicinales o prácticas diagnósticas y terapéuticas, y juntamente con ellas, la ardua defensa de la misma por parte de autoridades o decisores.
La última de ellas, aparecida en un matutino, del 16/2/08 titula por ejemplo: “Discuten si la única vacuna contra el cáncer debiera ser obligatoria. Es cara y las obras sociales no siempre la cubren”, refiriéndose a la posible “inmunización” contra el HPV. Esta, como tantas otras de las apreciaciones apresuradas y poco fundamentadas en referencia a estos temas, mueve a algunas reflexiones:

1. En primer lugar, a la necesidad de discutir, si la aprobación de comercialización de medicamentos debiera estar precedida (o no) por la opinión por una o algunas agencias ad hoc, de evaluación de tecnología sanitaria, fundada no solamente en su inocuidad y/o buena práctica de manufactura, sino en la evidencia concreta de su utilidad y en su costo efectividad respecto de otros medicamentos. Similar discusión debiera alcanzar a la totalidad de los insumos de uso médico, al igual que los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. La necesidad de una discusión profunda y con fuerte información de este tema se debe a que la innovación y la difusión de nuevas tecnologías sanitarias tienen algunas características propias que la diferencian del resto de los bienes, y la relevancia de las mismas debiera medirse por su resultado final: la salud que contribuyan a crear. Existe sin embargo, una tremenda presión para hacer cosas nuevas o “de punta”, y la mayoría de las veces se omite decir que esto no es siempre mejor, y en algunas ocasiones causa importantes daños tanto a nivel individual (pacientes) como comunitario (sistemas de salud), y la evidencia científica en este sentido es masiva y contundente. Además la dinámica “natural” de la innovación, está marcada por su velocidad de difusión, que la industria de producción de tecnología maneja con abrumadora capacidad a su favor (formando esto parte de su natural y lógica motivación: incrementar beneficios), y en la cual la expresión por la prensa representa una pieza clave de presión e inducción sobre los ciudadanos, que a su vez motivados por la lógica posibilidad de disponer de nuevas herramientas en la lucha contra la enfermedad, reclaman por ellas, sin reparar en la necesidad de proteger el bien común, en sistemas que con financiamiento público, tiendan a la cobertura universal. La “fascinación” por la alta tecnología, el “imperativo tecnológico”, la medicalización de la sociedad y la presión mediática terminan marginando la cultura y práctica médica tradicional, la de la relación médico paciente estrecha y la atención primaria y atrayendo muchas de esas “nuevas” tecnologías al conjunto de prestaciones públicas, y el gasto en salud del sistema termina determinándose por las fuerzas del mercado, con escasos efectos en los resultados sanitarios. Por otra parte, la sobreabundancia de “innovaciones” diagnósticas conduce a la paradoja de las seudoenfermedades (anomalías que se diagnostican gracias a la precisión del test diagnóstico, pero que de no haberse diagnosticado nunca, ni tratado, permitirían al paciente vivir sin llegar a sentir jamás síntomas ni ver su nivel de salud o de calidad de vida disminuidos), cuyo diagnóstico es costoso (en términos personales, para el paciente, al que se somete a sufrimiento innecesario, y, en costos, para los sistemas de salud), y este es otro de los problemas contra el cual la evaluación de tecnologías y la MBE (Medicina basada en evidencia) deben ser utilizadas para la fundamentación de políticas públicas. Además, como el tiempo de desarrollo de la aparatología médica y de nuevas técnicas, y el aprendizaje por los médicos de las mismas requiere experimentación y entrenamiento, los financiadores tienen derecho a conocer qué parte del costo es asistencial y qué parte es atribuible al entrenamiento.
    

2. Así como los médicos deben aprender a usar adecuadamente las nuevas tecnologías, los sistemas de salud y las organizaciones que los componen deben aprender a integrarlas, incorporarlas y utilizarlas en beneficio del interés común, especialmente porque no son neutrales frente a la desigualdad, y el gradiente social de esa desigualdad es mayor en las enfermedades en las que ha habido mayor progreso diagnóstico y terapéutico, y los grupos económica y culturalmente más aventajados aprovecharon mejor los descubrimientos y nuevos tratamientos (las tecnologías de fertilización asistida, por ejemplo, benefician a los grupos más favorecidos de mujeres), incluso en países con cobertura pública y universal de la prestación. Esta situación es mucho más clara en nuestro país, donde llamativamente, los reclamos por incumplimiento del PMO surgen de aquellos que tienen garantizado su cumplimiento (por vía administrativa o judicial): justamente los que poseen seguros (obligatorios: obras sociales, o privados: medicina prepaga), (y habitualmente, las autoridades se inscriben rápidamente entre los arduos defensores) dejando librados al abandono (de garantía de derechos) a la mitad de los argentinos, llamativamente los más pobres.

Es función de la autoridad sanitaria y objetivo clave de las políticas públicas la difusión de tecnologías costo-efectivas, o que beneficien a grupos de población particularmente necesitados o vulnerables, y regular fuertemente la difusión de otras costosas e insuficientemente evaluadas, garantizando que se genere suficiente evidencia sobre su uso. También se debe evitar que se difundan tecnologías que, sin aportar mejoras de salud ni calidad de vida, aumenten los costos del sistema, particularmente si deben afrontarse con fondos públicos, y estas políticas deberían utilizarse legítimamente en pro del interés común.
Sin dudas, el instrumento más potente de las políticas públicas sobre este ciclo de la innovación es el financiero, incluyendo o no en el conjunto de prestaciones públicas tal o cual nueva tecnología, pero la herramienta disponible más lógica para apoyar la toma de cualquiera de estas decisiones es la evaluación de tecnologías, para generar evidencia transparente sobre ellas, y conseguir que se tenga en cuenta en la práctica, en términos de aceptabilidad y accountability (contabilidad).
El aumento del gasto sanitario está en parte fuera del control de los gobiernos porque el imperativo tecnológico obliga a los sistemas de salud a cubrir nuevas prestaciones y tecnologías cuando representan grandes ventajas terapéuticas, sin que las políticas puedan (ni deban) restringir la cobertura: hay tratamientos cuya eficacia salta a la vista sin necesidad de consultar tablas estadísticas, ni realizar ensayos clínicos complicados porque los resultados marcan diferencias tan visibles que generan la obligación moral de incluir de forma rápida esos tratamientos altamente efectivos en el conjunto de prestaciones, pero existe un amplio campo de “grises” entre ellos y otras nuevas tecnologías absolutamente inadecuadas. Los decisores de políticas públicas en salud están hoy ante esos retos, que incluyen además la instrumentación de adherencia a las guías y protocolos, con incentivos a profesionales y organizaciones, y además ante la imperiosa necesidad de esclarecer a la Justicia en el uso de estos instrumentos, teniendo presente que lo importante no es usar nuevas tecnologías, sino cuánto se consigue de salud y calidad de vida gracias a ellas, y a qué costo. Si de políticas progresistas hablamos, aquí tenemos una.