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Gustavo Mammoni, Presidente de Confeclisa, Carlos Díaz,
Gerente General del Centro Gallego, Josefa Rodríguez,
Directora General del Hospital Garrahan, y Pablo Yedlin,
Ministro de Salud de la Provincia de Tucumán abordaron
problemáticas tan complejas como el impacto de las políticas
sanitarias, el estímulo a la innovación, los derechos de
propiedad intelectual y las herramientas de medición, en el
marco de las XVIII Jornadas Nacionales de Economía de la
Salud.
La mesa redonda conformada por Mammoni, Díaz, Rodríguez, y
Yedlin tuvo como eje temático “La perspectiva de los
prestadores frente a los efectos de los cambios tecnológicos
sobre la organización y el financiamiento de los distintos
subsectores.” Durante sus conferencias, los expositores
ilustraron las dificultades del sector, así como también las
posibles alternativas y herramientas de resolución.
LA EXPERIENCIA TUCUMANA
El primero en tomar la palabra fue Pablo Yedlin, Ministro de
Salud de Tucumán, quien ofreció al auditorio la experiencia
de dos proyectos que su provincia ha desarrollado en
respuesta al impacto de la tecnología en el financiamiento y
la organización. La implementación de un módulo odontológico
pediátrico de alta eficiencia es el primero de estos
proyectos, mientras que el Plan Nacer constituye la segunda
experiencia a la que se refirió Yedlin.
 En
referencia al sistema odontopediátrico de avanzada que se ha
implementado en Tucumán, Yedlin destacó que la salud bucal
es una de las grandes tareas pendientes del sistema de salud
nacional: “Es un tema que se suele entender como muy difícil
de abordar; el alto índice de caries se lee como un gasto
para los sistemas de salud”. Fue en la búsqueda de un
sistema eficiente y de costos controlados que se arribó al
nuevo sistema odontopediátrico de alta eficiencia. A
diferencia de los sistemas tradicionales, que trabajan pieza
por pieza, este innovador sistema trabaja cuadrante por
cuadrante, lo que posibilita que, en sólo cuatro sesiones,
el paciente pueda tener el alta.
Este módulo está instalado en el Hospital de Niños de
Tucumán, y se ocupa también de ejercer la prevención y la
promoción de la salud bucal: “Prestamos mucha atención a la
educación y a la prevención”, indicó Yedlin. La organización
también está asegurada: cada niño concurre al módulo con
turno, a diferencia de lo que, planteó Yedlin, ocurría
anteriormente. El odontólogo trabaja junto a uno o dos
asistentes dentales, lo que sí ha implicado -admite Yedlín-
un aumento en el recurso humano: “Antes teníamos ocho
profesionales y tuvimos que llevarlo a 25”. Esto, por
supuesto, ha hecho incrementar el gasto en recursos humanos:
mientras que el sistema de atención tradicional gasta cerca
de 18 mil pesos, este sistema de alta eficacia alcanza 64
mil pesos. Sin embargo, subrayó Yedlin, “cuando se habla de
las prestaciones, y sólo considerando el recurso humano
utilizado en las prestaciones, los valores bajaron de 12 a 9
por cada prestación. Hemos aumentado la productividad por
odontólogo”. Esta tendencia de baja, afirmó, seguirá vigente
puesto que el módulo se encuentra trabajando, hoy en día,
sólo al 70% de su capacidad.
Los beneficios del módulo llegan también a los costos de
equipamiento y materiales. El equipo que se utiliza es mucho
más económico que los tradicionales: por ejemplo, el sillón
no cuenta con lámpara específica y el profesional trabaja
directamente con luz de techo. Por otra parte, la posición
en que el sillón coloca al paciente también contribuye al
ahorro en materiales: mientras que en los sillones
tradicionales el paciente está semisentado, aquí queda casi
acostado. Esto posibilita que se genere un ahorro en
material puesto que esa posición es la más indicada para
lograr la máxima efectividad del material. Además, el
odontólogo trabaja en cuatro sillones a la vez, lo que
resulta en un mejor aprovechamiento de los materiales. “Es
por eso -sintetizó Yedlin- que se da un ahorro en
equipamiento, en instrumental y en material”.
Con este plan se ha triplicado la cantidad de prestaciones
que brinda el Hospital, por lo que éste tiene programados,
señaló Yedlin, dos módulos similares para la atención de
adultos. “La idea es llevar este sistema de alta
productividad a todo lo que es atención primaria en la
provincia. Creemos que con este sistema podremos brindar una
solución a estas problemáticas que, de otra forma, se hacen
difíciles de abordar en este contexto”, sintetizó Yedlin.
Por su parte, explicó Yedlin, el Plan Nacer es un programa
por el cual el gobierno nacional ha tomado un crédito que ha
generado transferencias capitadas a las provincias. Estas
transferencias se destinan a madres embarazadas, bebés de
hasta 45 días y niños de hasta 5 años que no dispongan de
cobertura. Por cada una de las prestaciones que reciben los
afiliados al Plan, la Nación otorga a la provincia 15 pesos,
que son transferidos, por la Unidad de Gestión Comercial, a
los efectores según sus prestaciones y en concepto de
incentivo.
La importancia de esta pequeña suma adicional que se
transfiere a los efectores pasa, justamente, por el
desarrollo de un mejor sistema de información. Un 60% de esa
suma, aclaró Yedlin, llega en efectivo; el 40% restante
depende del cumplimiento de resultados. “Es por eso que la
Unidad de Gestión Provincial de Tucumán armó un sistema
informático que registra a todas las personas sin
cobertura”, indicó Yedlin. Ese sistema ha permitido no sólo
la consulta de los afiliados, sino también el armado de
fichas de consumo para cada paciente y la realización de
consultas a nivel global. A modo de conclusión, Yedlin se
refirió a la importancia de aunar tecnología y organización:
“La tecnología y los equipamientos junto a los procesos de
gestión son los pilares que permiten cumplir con nuestros
objetivos: mejorar la salud de nuestra gente y lograr una
tarea digna para el equipo de trabajo”.
UN TRILEMA BIOETICO
Gustavo Mammoni, Presidente de Confeclisa (Confederación
Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales), comenzó su
disertación refiriéndose a una temática que está pendiente
en la agenda de discusiones: el del cuidado ubicuo de la
salud. Según Mammoni, “este tipo de cuidado, entendido como
la necesidad de estar en todos lados al mismo tiempo, ha
generado avances en el campo de la genética orientada a la
prevención; ése es un tema que deberíamos comenzar a
conversar en la Argentina”. Esta temática se relaciona con
la bioética, una problemática que Mammoni iría a tratar
especialmente durante su conferencia y que definió como “un
instrumento para discernir entre lo bueno y lo malo”.
 Mammoni
señaló que existe, en nuestro sistema de salud, un trilema
bioético que incluye tres polos: la espertocracia, entendida
como la beneficencia dentro de lo bioético, la autonomía de
las personas y la equidad en la cobertura. “Este trilema
–especificó- no está resuelto en nuestro país porque nos
falta el marco legal para el derecho a la atención médica,
que es un derecho constitucional sólo desde la reforma del
94”: Como consecuencia de este trilema no resuelto,
describió Mammoni, la espertocracia avanza sobre los
financiadores con medicina defensiva y sobreprestación, a la
vez que los financiadores avanzan sobre la espertocracia a
través de los convenios de riesgo, que explotaron durante
los 90. Por otra parte, prosiguió Mammoni, el financiador
limita al afiliado con reducciones de prestaciones y éste lo
enfrenta con juicios por mala praxis y con recursos de
amparo. “Esta es la realidad de este trilema bioético en que
estamos insertos”, resumió.
En referencia a las tecnologías sanitarias, Mammoni señaló
que no incluyen sólo la aparatología, sino también los
procedimientos de atención, los productos farmacéuticos y
los sistemas de organización. Estas tecnologías, apuntó, se
encuentran con los principales problemas del sistema:
limitada cobertura, medios insuficientes para cubrir las
demandas sanitarias, y asignación inadecuada de recursos.
“Nuestro sistema de salud sobrevivió a la crisis de 2001
bajando la calidad y limitando la efectividad; es por eso
que tenemos que trabajar en esos temas”, puntualizó.
Ante la imposibilidad de negar que la tecnología constituye
una de las principales apuestas productivas de la
actualidad, Mammoni se pronunció a favor de la
racionalización: “La cuestión no es gastar menos, sino
gastar mejor”, expresó. Otra de las problemáticas que
afronta nuestro país hoy en día es, según Mammoni, la
inflación, que en el ámbito de la salud es especialmente
importante. En este contexto inflacionario, destacó, “nos
encontramos con un nuevo tipo de trabajador: el trabajador
pobre; por eso es fundamental replantearnos cómo vamos a
financiar.” En este sentido, el Presidente de Confeclisa
agregó que es de suma importancia la implementación de una
ley federal para asegurar el financiamiento.
Hacia el cierre de su disertación, Mammoni acercó una serie
de propuestas, tanto de orden general como de orden
específico. Entre las primeras, destacó la importancia de
reevaluar la forma en que nos enfrentamos a la tecnología:
“La tecnología tiene que ser un instrumento de atención
médica y no un fin en sí mismo”, especificó. Por otra parte,
Mammoni también postuló la necesidad de jerarquizar el gasto
médico para poder asignar el presupuesto según las
necesidades y no según la demanda. En este sentido, agregó,
debe haber “criterios éticos para el manejo de los
recursos”. El gerenciamiento eficiente de todos los niveles
del sistema de salud, junto a la implementación de una
medicina basada en la evidencia y la reestructuración del
sistema sanitario, resumió Mammoni, puede hacer la
diferencia.
HOSPITAL GARRAHAN: COORDINACION Y ALTA COMPLEJIDAD
 Fue
Josefa Rodríguez, Directora General del Hospital Garrahan,
la tercera en presentar su conferencia. En este caso, optó
por describir algunas de las herramientas de gestión que
utiliza su hospital y que, manifestó, pueden ser vehículo
para alguna solución al tema que convocó a la mesa.
El financiamiento del Garrahan está dado por tres vías: el
Ministerio de Salud de la Nación, el Ministerio de Salud de
la Ciudad del Buenos Aires y los fondos propios. Estos,
apuntó Rodríguez, “aumentan a medida que vamos luchando por
mejores convenios y contratos con las obras sociales y las
prepagas”. Otra de las grandes fortalezas de este centro la
constituye el sistema matricial y la coordinación de las
distintas unidades de internación y ambulatorias. La
coordinación está ejercida por médicos clínicos que tienen
la capacidad de ejercer una visión holística que no sólo
permite brindar una mejor atención a los pacientes, sino
también aprovechar mejor los recursos. “Un hospital como el
nuestro, de alta complejidad, sólo se mantiene con un alto
nivel de actividad interdisciplinaria”, agregó Rodríguez. Es
por eso que el sistema matricial que cumple el hospital se
rige por una serie de intervenciones multidisciplinarias
guiadas por el hilo conductor de la mirada del médico
clínico.
El recurso humano, enfatizó Rodríguez, es otra de las claves
para el buen funcionamiento de un centro de alta
complejidad. El Garrahan cuenta con 958 enfermeras y 388
médicos: “No se puede pensar una prestación de alta
complejidad sin un número elevado de enfermeras”, destacó.
En este sentido, Rodríguez no dejó de apuntar con
preocupación el gran déficit en materia de enfermería que se
verifica actualmente en el sistema de salud.
Las camas conforman otro de los recursos esenciales del
hospital, especialmente las destinadas a cuidados
intensivos. “Gracias a la mejora de los demás sectores,
nosotros vamos orientando el hospital hacia la más alta
complejidad pediátrica”, remarcó Rodríguez, por lo que se ha
verificado un aumento en el número de camas para el cuidado
intensivo. Si en 2007, 110 de las 470 camas disponibles
estaban dedicadas a la terapia intensiva, este año esa cifra
ha ascendido a 122, y se espera que para 2009 aumente hasta
llegar a 136. Las intervenciones quirúrgicas también están
en aumento en el hospital, fundamentalmente aquellas ligadas
a la alta complejidad. Sin embargo, se ha estacionado el
número de trasplantes; “esto se debe -explicó Rodríguez- a
que han descendido los trasplantes hepáticos gracias a las
campañas de vacunación contra la hepatitis A”.
“El hospital existe por una decisión política: la de
facilitar el acceso a la alta complejidad”, señaló
Rodríguez. Uno de los aportes a la disminución de la
mortalidad infantil que el Garrahan puede realizar, según su
Directora, es el de la atención de las cardiopatías
congénitas. Ante la decisión de fortalecer ese sector, el
hospital tuvo que enfrentarse a un problema: “No contábamos
con suficiente cantidad de cirujanos cardiovasculares”,
comentó Rodríguez. Con el espíritu de encontrar una solución
a tal situación, el hospital implementó módulos vespertinos
de cirugía, que realizan intervenciones después de las
cuatro de la tarde y que disponen de un pago adicional para
los profesionales a cargo. “Con esta herramienta hemos sido
exitosos -concluyó-: hoy estamos tratando a 1.390 pacientes,
más de la mitad de los casos de cardiopatías congénitas que
hay en el país”, sintetizó.
LA GESTION COMO PUNTO DE PARTIDA PARA LA EFICIENCIA
 Carlos
Díaz, Gerente General del Centro Gallego, comenzó su
disertación haciendo referencia a la necesidad de visualizar
la real dificultad del sistema sanitario: “Cuando uno aborda
ese tema tiende a pensarlo desde lo simple y cree que cada
acción va a tener un efecto: así estamos entrando en un gran
error”, manifestó. Según él, es necesario aplicar una
filosofía de la complejidad a la gestión, de manera tal que
ésta nos obligue a abordar lo que denominó brechas
sanitarias: “Las brechas entre lo efectivo y la efectividad,
entre la efectividad y la eficiencia, entre la eficiencia y
la economía, entre la economía y la pertinencia, constituyen
nuestras problemáticas y sobre ellas estamos gestionando”,
especificó.
La gestión en un tiempo de caos impone un abordaje de la
calidad “desde un imperativo ético: no puede ser que todavía
un país no tenga una agencia de tecnología o un sistema de
información sanitaria”, señaló Díaz. Uno de los problemas
centrales del actual sistema de salud, afirmó, es la falta
de tiempo para pensar: “Nadie piensa en el futuro”,
confirmó.
En referencia a la tecnología y a los costos que implica,
Díaz insistió en la necesidad de seleccionar las tecnologías
más eficientes, objetivo que se encuentra cruzado por una de
las brechas que, a su entender, tiene más peso sobre el
sistema: la brecha de calidad técnica. En este sentido,
señaló la importancia de la pertinencia: “Hay que darle los
recursos a las poblaciones adecuadas”.
Más tarde, no sin incorporar algunas bromas acerca de la
realidad de la industria farmacéutica, Díaz reflexionó sobre
el carácter inalcanzable del estado de salud. En su opinión,
la industria farmacéutica ha hecho de esta situación un
franco negocio: “ha convertido cosas normales (el
nacimiento, la vejez, la sexualidad, la infelicidad) en
patologías para las cuales prescribir una poción mágica”.
Según Díaz, uno de los principales problemas que enfrentamos
es la tasa de utilidad: “Estoy gerenciando un shopping de la
salud”, ironizó. En este contexto, Díaz distinguió entre
tres tipos de eficiencia en las que hay que trabajar a la
vez: eficiencia técnica, eficiencia de la gestión, y
eficiencia asignativa. “Para eso no hay otra solución que
trabajar todos los días, gestionar por procesos, tener
valores institucionales e historias clínicas disponibles”,
puntualizó.
La eficiencia, concluyó, es esencial para el buen
funcionamiento de un sistema sanitario. Esta debe
contemplar, según Díaz, la buena calidad de los
conocimientos de los profesionales, un servicio sanitario
con una óptima organización sistémica, que depende de la
gestión. Para mejorar las organizaciones sanitarias, agregó,
“no sólo es necesario que estén integradas por personas
calificadas, sino también que se mejoren los circuitos de
información y que se cuantifiquen los objetivos, las metas y
los resultados clínicos". |
