“No tenemos un sistema nacional de salud pública”
 

La frase que titula esta nota no fue dicha por un funcionario crítico de un país subdesarrollado. Fue la forma que encontró el Dr. Marc Mitchell, docente de Harvard School of Public Health, para definir el sistema de salud de los Estados Unidos.
Mitchell visitó la Argentina para participar del lanzamiento del X Seminario de Gestión en Salud para Líderes y Profesionales Argentinos, que se realizará en Boston durante el mes de marzo de 2009. Especialista en gestión de la salud, brindó una conferencia en la que describió las características centrales del sistema de salud de su país y de la problemática de los costos crecientes en el área.
Luego de realizar un resumen de su propia carrera no exento de humor (relató cómo se ha ido cumpliendo su “sueño de trabajar viajando”) Mitchell lanzó su drástica definición sobre el sistema de salud del país del norte: “Tenemos un sistema de salud horroroso pues no poseemos un sistema de salud pública”, sentenció.
Puesto a identificar similitudes y diferencias entre el país del norte y la Argentina, aclaró que mientras que el norteamericano se caracteriza por ser el sistema de salud más costoso del mundo, el argentino es el más caro de Latinoamérica. Si en lo referente a los costos, entonces, habría una cercanía, Mitchell inició su conferencia señalando una diferencia fundamental: “Nosotros no tenemos un sistema de salud pública significativo”.

EL SISTEMA NORTEAMERICANO
El profesor se encargó de delinear algunos de los rasgos básicos del sistema de salud de su país. Aseguró que allí rige la idea de que el mercado funciona como el mejor patrón de planeamiento aunque, en su opinión personal, esta premisa no puede aplicarse al sector de la salud: “El problema es que, en salud, el mercado no siempre se ha ocupado de los temas necesarios”.
El sistema de salud de Estados Unidos está basado en el seguro. El 70% de la población se encuentra asegurada a través de un seguro que es costeado en parte por los empleadores y en parte por el sueldo de los contratados. Esta gran mayoría de la población se encuentra en el ámbito privado de la salud, mientras que sólo el 25%, compuesto por mayores de 65 años y por la gente de menores recursos, se encuentra cubierto por dos dispositivos gubernamentales: Medicare y Medicaid. El 15% restante no se encuentra asegurado. “No son los pobres los que no cuentan con seguro médico señaló Mitchell, sino los jóvenes que se desempeñan en empleos part-time y cuyos empleadores no pagan por su seguro”.
El costo básico del seguro médico anual para una familia tipo es de 11.500 dólares, monto que, aclaró Mitchell, resulta imposible de pagar para aquellos que no tienen la posibilidad de estar asegurados a través de sus empleos. Además, dicha suma no cubre el total de los gastos: los usuarios abonan un copago cada vez que realizan una visita médica o acuden a un centro de salud. “Esto ocurre porque los costos son muy altos; antes, el seguro quedaba totalmente a cargo del empleador, pero ahora su costo está pasando cada vez más al empleado”.
El sistema de salud norteamericano se rige por prestadores privados: la gran mayoría de los aseguradores, de las clínicas y de los profesionales médicos forman parte del ámbito privado. Son estas instancias privadas las que se encargan de suministrar salud a la mayor parte de la población puesto que no hay muchas entidades de gobierno. El rol del estado se reduce al financiamiento de los carenciados y los ancianos y a la realización de políticas de prevención para la salud pública. “En un punto esto es positivo -reflexionó Mitchell- pero también significa que no tenemos un sistema establecido al estilo canadiense o europeo”. Sin embargo, aunque los planes estatales cubren sólo el 25% de los seguros, el doctor afirmó que el gobierno es, en este momento, la entidad que cubre casi la mitad de los gastos de salud. “Esto se debe a que los asegurados que tiene a su cargo son los ancianos y los indigentes: las personas que más se enferman”.
El papel del gobierno norteamericano en la salud, sin embargo, tiene una inflexión más: se encarga de garantizar la rematriculación periódica de los profesionales. En este sentido, Mitchell expuso que la rematriculación es una práctica no institucionalizada en nuestro país y que “se trata de un área que podría producir un cambio positivo en la Argentina”.

EL PROBLEMA DEL GASTO CRECIENTE
Ante la pregunta de por qué los sistemas de salud son costosos, tanto en Estados Unidos como en la Argentina, Mitchell listó una serie de razones y motivos globales que resultaron esclarecedores. En primer lugar, el envejecimiento de la población: con el crecimiento de la expectativa de vida, explicó Mitchell, los costos de la salud se elevan. En segundo lugar, el alto nivel de confianza que los pacientes tienen depositado en la medicina influye sobre los tratamientos que están dispuestos a afrontar: “La mayoría de las personas -especificó el profesor- no está dispuesta a decir que no a nuevos tratamientos experimentales y costosos; la expectativa de la gente marca que todo se puede curar”.
Otra de las modificaciones que impulsa los costos de la salud es la producida en los tipos de enfermedades prevalecientes. Afecciones como la diabetes y la cardiopatía resultan problemas crónicos que requieren tratamiento durante toda la vida. “Con el avance en los tratamientos, enfermedades como el Sida ahora pueden pensarse como males crónicos”, puntualizó Mitchell. Por otra parte, también los avances en nuevas tecnologías y tratamientos, aunque proveen mayor calidad de diagnóstico y resultado, influyen en el aumento de los costos. Mitchell añadió que las drogas muy costosas se usan para todo, sin que se racionalice su utilización, lo que produce un aumento directo de las mismas.
A la hora de puntualizar las razones particulares que hacen del sistema de salud norteamericano el más caro del mundo, Mitchell indagó en sus problemáticas centrales. “Dependemos enormemente de la tecnología”, admitió el doctor; señaló que también la abundancia de especialistas aumenta los costos: “Si en nuestro país ustedes le preguntan a un cirujano si un paciente necesita cirugía la respuesta será una sola: sí. A los especialistas les gustan los juguetes caros”, resumió Mitchell.
Otra de las disyuntivas del sistema norteamericano es la falta de limitación con respecto a los tratamientos: “En la Argentina tienen un sistema que dice que todo el mundo tiene derecho al PMO (Programa Médico Obligatorio); en Estados Unidos decimos que todo el mundo tiene derecho a todo. El problema es que no hay sociedad que pueda darle todo a todos”, sintetizó Mitchell.
Por otra parte, también los gastos del sistema de salud de Estados Unidos en tratamientos de fin de vida impulsan los costos. En muchos casos, explicó Mitchell, se trata de cuidados que no van a modificar la situación del paciente y que implican mucho dinero. “Hay que tener en cuenta que mucha gente prefiere morir dignamente en el ambiente conocido de su casa que en una unidad de cuidado intensivo”, recordó.
Asimismo, en lugar de premiar a los que logran usar lo necesario, el sistema privilegia a aquellos profesionales que piden más estudios y procedimientos. Mitchell indicó que esta disposición, sumada al aumento cuantitativo de los médicos, resulta en el aumento de los costos: “A los médicos les gusta hacer más; entonces, a más médicos, más procedimientos. Esto hace acrecentar los costos”. Por último, el no siempre necesario sobreequipamiento de las clínicas, que compran equipos de última tecnología para atraer pacientes, ayuda, una vez más, a conformar el sistema de salud más costoso del mundo.

GERENCIAMIENTO Y GESTION PARA CONTROLAR EL GASTO EN SALUD:
Las medidas que se han tomado para controlar el gasto en salud en Estados Unidos se han enfocado, según Mitchell, en la reducción de los costos. “Muchas de ellas han fracasado”, admitió, pues los costos siguen y seguirán en aumento. Sin embargo, matizó el doctor, “estas medidas sí han cambiado un poco el sistema”.
Las áreas que más gastos insumen en el sistema norteamericano son tres: las clínicas, los profesionales médicos y los medicamentos. Para controlar los gastos en las clínicas, se acudió a una serie de cambios en las formas de pago para los centros médicos; así, por ejemplo, se ha aplicado la capitación, el pago en viáticos y el management farmacéutico. Para regular la duración de las internaciones, Mitchell especificó que se ha optado por un programa de manejo o gestión de casos, que facilita que el paciente pueda dejar el hospital y contar con los servicios necesarios en su hogar. “Tenemos un gerente de casos que organiza los servicios que el paciente va a necesitar en su casa”, contó Mitchell.
Otro de los planes puestos en marcha para la reducción de costos es el de gestión de enfermedades, para males crónicos. Este plan apunta a que el paciente no permanezca internado y a que pueda estar en su casa con el equipo indicado para controlar posibles ataques. “El problema -polemizó Mitchell- es que a los médicos no les gusta esta modalidad porque les da el control a los pacientes”.
En relación al conflicto que genera un sistema en el que el médico que más procedimientos ordena es el que más ingresos percibe, se ha aplicado un programa para revertir esta situación, que genera gran aumento de los costos: “Hemos intentado desarrollar un sistema que dé incentivos a los médicos que hagan menos; no menos de lo necesario, sino menos de lo posible”, indicó Mitchell. El programa se aplica a través de un nuevo modo de gerenciar a los profesionales médicos: “Los médicos no son las personas más fáciles de manejar; nosotros hemos encontrado que lo más exitoso es gerenciarlos en grupos”. Cada grupo de profesionales acude a reuniones periódicas en las que recibe información acerca de los costos que sus prácticas significan al sistema global. Asimismo, se les informa a los profesionales sobre su desempeño individual y sobre el desarrollo de sus pacientes. Por otra parte, cada grupo recibe un incentivo del pagador en cuestión: el grupo más costoso es el que menos dinero recibe. “De esta forma –aseveró Mitchell- logramos configurar un perfil de cada médico. Son los mismos integrantes del grupo los que van regulando a aquellos que gastan más, lo que no sólo sirve para controlar costos, sino también para garantizar la calidad de los servicios” .

EL CAMINO HACIA EL FUTURO
Hacia el final de su conferencia, Mitchell ilustró los cambios que se han producido en el sistema de salud norteamericano en los últimos años: si antes los pagadores, las clínicas y los núcleos de profesionales eran numerosos, ahora se verifica un movimiento de fusión en los tres ámbitos. La presión que los pagadores ejercen sobre las clínicas se ha trasladado a la que estas últimas ejercen sobre los médicos, de tal forma que tanto los pagadores como los centros médicos y los profesionales se han agrupado para poder negociar con más peso. “Algunos aseguradores, junto con ciertas clínicas y agrupaciones de profesionales desaparecieron. Esta situación es bastante similar a la que se está imponiendo en Buenos Aires”, recalcó Mitchell.
Por último, enfatizó que los costos siguen subiendo a pesar de todas las medidas. En referencia al sistema de salud norteamericano, el profesor expresó que “Bush no ha hecho casi nada en este área; si tenemos un presidente demócrata, creo que nuestro sistema de salud va a cambiar significativamente”. En relación al sistema de nuestro país, Mitchell afirmó que se encuentra menos organizado que el de Estados Unidos: “Los sistemas no funcionan integradamente; no hay planificación para el sistema total”. Por otra parte, predijo que también en el caso de la Argentina los costos van a seguir en alza y que se van a producir las fusiones que han tenido lugar en Estados Unidos: “El mercado va a seguir consolidándose; habrá actores fuertes y los actores débiles desaparecerán”.
Fue una frase en particular la que se plasmó, hacia el final, en la audiencia y dio cierre al Seminario: “Yo no sugiero a nadie que adopte el sistema de salud de Estados Unidos; además de ser muy costoso, es bueno para algunos y no tan bueno para muchos”.