A principios del siglo XX la Argentina tuvo un destino de gran potencia, pero nuestra carencia de objetivos estratégicos y las periódicas crisis provocadas por el desacierto o imprevisión de los gobernantes, nos han llevado a que hoy, sólo conservemos nuestro octavo lugar mundial por extensión territorial, a la vera de 7 estados que nos preceden, todos los cuales han hecho cierto aquel destino para nosotros malogrado.
Como en muchos otros campos, también en salud, la falta de cohesión social, fruto de aquellos desaciertos o imprevisiones, nos lleva a mirar de reojo los verdaderos desafíos que enfrenta la Argentina de hoy y acometer tercamente a los chivos expiatorios del morboso pasado, o aun del aparentemente resplandeciente presente.
La garantia del derecho a la salud es en nuestro país una obligación resultante del juego armónico de diversas disposiciones de nuestra Constitución Nacional y de varios tratados internacionales a los que se les ha reconocido jerarquía constitucional; la jurisprudencia de nuestra Corte Suprema ha señalado que el Estado se encuentra obligado a proteger la salud pública. Sin embargo, el progresivo deterioro de la infraestructura y las prestaciones del hospital público, tanto a nivel provincial como municipal, hace que esa garantía no pueda cumplirse en algunos casos, y en otros se realice con marcados desniveles de calidad. Existen además, otras razones fundamentales que se derivan de un intervencionismo estatal errado y de decisiones judiciales que, en aras de proteger situaciones individuales, pierden de vista sus efectos nocivos sobre todo un sistema solidario y el conjunto de la comunidad.
En 1996 se creó el Programa Médico Obligatorio (PMO), a partir del cual se estableció que tanto las obras sociales como las empresas de medicina prepaga deberían brindar a todos sus beneficiarios o asociados un conjunto de prestaciones médicas en forma obligatoria. Pero esta iniciativa no exenta de razonabilidad, nació desnaturalizada con la incorporación acrítica e injustificada de numerosos procedimientos y medicamentos de dudosa eficacia y se continuó desnaturalizando con el paso del tiempo a raíz de la sucesiva y progresiva inclusión de prácticas, tratamientos y medicamentos, que parecen desconocer que la actividad de las obras sociales (como la de las empresas de medicina prepaga) se estructuran bajo las reglas de un seguro cuyos costos resultan de un cálculo actuarial ajeno a cualquier voluntarismo bien intencionado, cuando no demagógico.
Así, por ejemplo, tratamientos como los de sida, adicciones y dependencia de drogas, de discapacidad, de enfermedades que requieren costosísimos medicamentos, prácticas quirúrgicas como la colocación de la banda gástrica, o tratamientos de fertilización son a veces imposibles de ser cubiertos en términos económicos, sin afectar la calidad, los costos o aún el acceso a servicios realmente prioritarios (en términos de prevalencia e incidencia) del conjunto de los afiliados al sistema.
El actual presidente de la Corte Suprema, ha manifestado (definición básica de textos elementales de economía de la salud) “que las prestaciones de salud constituyen un recurso escaso: no es actualmente posible que todos los individuos tengan acceso a todas las prestaciones que desean en lo atinente a la salud”. Claramente no ha tratado, por cierto, de negar el derecho a acceder al tipo de tratamientos o prácticas mencionadas como ejemplo, sino que seguramente ha llamado a que funcionarios, legisladores y jueces tomen conciencia de que éstas no pueden ser impuestas a la fuerza, a menos que el Estado arbitre los medios para compensar económicamente a quienes las brindan a través de un sistema de seguros (obras sociales y medicina prepaga); o lo que es más importante, desde el punto de vista ético y moral, que le brinde similar garantía de prestación a aquellos que no poseen cobertura de estos sistemas (40% de la población sólo tiene cobertura del sistema público, y un gran porcentaje de ellos son pobres, cuando no indigentes).
Dos situaciones en los últimos días merecen ser observadas a la luz de esta visión:
1. El fallo judicial que obligó a una obra social a la cobertura (sin límite de intentos) de fertilización asistida. Más allá del legítimo derecho que a todos asiste de la posibilidad de tener hijos, de los partos múltiples y consecuentes necesidades de asistencia neonatal; de que de acuerdo con un reporte del British Medical Journal (entre muchas otras evidencias) las parejas con infertilidad de causa desconocida no tienen más probabilidades de tener un parto con citrato de clomifeno (14%) o inseminación (23%) que con actitud expectante (17%) después del ajuste de factores (edad materna, paridad, y duración de la infertilidad), cabría preguntarse si el sector público está en condiciones de garantizar el mismo tratamiento a todos los ciudadanos, aunque no tengan cobertura de la seguridad social o de la medicina prepaga.
2. Tras más de ocho meses de debate, la obesidad, la bulimia y la anorexia serán considerados enfermedades y deberán ser incorporadas al Programa Médico Obligatorio, según establece la ley que aprobó el Senado. Según la norma, las obras sociales y las empresas de medicina prepaga tendrán obligación de incluir entre sus prestaciones “todos los tratamientos médicos necesarios, incluyendo nutricionales, psicológicos, clínicos, quirúrgicos, farmacológicos, y todas las prácticas médicas necesarias para la atención de las enfermedades”. En referencia a la observación que hacíamos respecto a un sistema de seguros, la ley aclara que no se obligará a la Administración de Programas Especiales (APE) a hacerse cargo de los costos. La “aclaración” surgió de una propuesta de la Cámara baja (las comillas se deben, a que el hecho de que se exima de cobertura a la APE, no modifica el compromiso financiero de los entes financiadores, pues las obras sociales -por otra parte dueñas de los fondos que nutren la APE- deberán asumir los costos de sus propios -y mismos- fondos, poniendo en disputa nuevamente el equilibrio actuarial).
La ley fue aprobada por unanimidad, y ante claras expresiones de alegría (bajo la atenta mirada de las cámaras televisivas) de la titular del INADI, quien manifestó que en el país la obesidad está en 3er lugar, después de la pobreza y la xenofobia hacia los residentes bolivianos, como causa de discriminación y de la actriz conductora del programa “Cuestión de peso”.
En algunos países, donde esta enfermedad recibe garantía de cobertura, además, se toman medidas de prevención (aumento de impuestos a los alimentos que hacen engordar; incorporación de educación nutricional a la currícula escolar y fomento de la actividad física de los niños). Como bien indicaba A. Cormillot: “…faltaría promover la prevención de la obesidad”, “La televisión, las comidas rápidas, el estrés y el aumento del sedentarismo son los principales motivos de que cada vez haya más personas con trastornos alimentarios”, y destacó la necesidad de un diseño urbano que favorezca una vida menos sedentaria.
En todos los casos, es fundamental que exista un compromiso por parte del paciente de modificar sus conductas alimentarias, y el último recurso es el lugar que se asigna hoy a las cirugías de la obesidad, cuya cobertura por parte de obras sociales y prepagas fue el eje de la discusión de la ley aprobada por el Senado. Un último recurso, que apunta a ofrecer una oportunidad más a aquellas personas en las que la prevención y los tratamientos médicos y nutricionales han fracasado tras haber estado efectivamente en acción por lo menos durante dos años. Por eso, deben realizarse tras preguntarse en cada caso si los beneficios de la intervención son mayores que los riesgos. Pero a medida que el Indice de Masa Corporal baja, la relación riesgo-beneficio va dejando de ser tan terminante. Hoy la indicación aceptada es aquel paciente con un IMC mayor a 35, que presenta enfermedades asociadas (diabetes, hipertensión), y que ha fracasado tras por lo menos dos años de tratamientos médicos, y siempre debe ser el psicólogo, como integrante de un equipo multidisciplinario, el que oriente sobre el compromiso del paciente con la cirugía.
Esta garantía obtenida a la luz y en plenas sonrisas televisivas ¿podrá ser otorgada a aquellos, que padeciéndola, no tienen cobertura de obras sociales y prepagas, por el sistema público? (En la Argentina, casi el 50 por ciento de la población padece sobrepeso, de ese total, el 30% es obeso y alrededor de 1 % tiene obesidad mórbida… y la mayor parte de esa población pertenece a los estratos más bajos de la sociedad). Parece difícil en un medio donde los nombramientos, por ejemplo de psicólogos, son tal vez los menos frecuentes, y donde pobres dotaciones de otros profesionales no alcanzan a resolver problemas “más sencillos” como las infecciones respiratorias agudas de los niños o el control adecuado del embarazo.
Otra legisladora impulsó además la obligatoriedad de que los centros de salud deben disponer de al menos una ambulancia y una camilla de quirófano adecuada para personas con hiperobesidad (que representan el 1 % de la población argentina) explicando que “No se trata sólo de una cuestión médica, también es un problema social y hay que combatir la discriminación hacia quienes lo padecen, y que todas las personas tengan la oportunidad que hoy no tienen”. Legisladores de todas las provincias y todos los partidos se sumaron a la iniciativas: “estamos abordando un tema de alta importancia social”, “las ONG y programas como Cuestión de peso, ayudaron a crear conciencia”; “se busca mejorar la salud de la población”, fueron algunas de sus justificaciones.
Sin duda, la arquitectura social y la calidad institucional están desquiciadas, cuando el Estado, a través de sus poderes festeja con sonrisas y a la luz de las cámaras de TV, defender de la discriminación y mejorar la salud de los obesos e infértiles (con cobertura de salud y los de mayores ingresos), mientras no puede garantizar la atención digna, por ejemplo de una infección respiratoria o de una discapacidad de sus ciudadanos más pobres.
Más cobertura para algunos y falta de acceso para otros parece ser el resultado y el motivo de sonrisas y festejos de algunos funcionarios y legisladores, que en medio de un aparente fluir de riqueza, parecen no acertar en las políticas para cuidar a la población. La política sanitaria, como todas las otras, debe responder a intereses estratégicos, de largo plazo y no a intereses coyunturales; sólo así alcancemos probablemente aquella meta de que hablábamos al comienzo. Con una Argentina emocionalmente desorientada y políticamente desestructurada, la posibilidad de construcción de un horizonte colectivo y solidario en salud, parece cada día más lejano. Posiblemente ante la pregunta de por qué esa riqueza no vuelve en mayor calidad de vida, se apaguen las luces televisivas y desaparezca la sonrisa. Y ésa sí es una cuestión de peso.