La construcción de la política sanitaria requiere sustento informativo para tomar decisiones adecuadas. La construcción de una base informativa no es un tema menor considerando la debilidad institucional que supone la ausencia de un Estado burocrático, en el buen sentido de la palabra. Un Estado que tiene memoria, que aprende de los errores y que tiene funcionarios que permanecen con independencia del partido político o grupo que gane las elecciones. Eso es construir institucionalidad y previsibilidad.
En un Estado que reúne información y compara, indaga, hace encuestas y profundiza sobre la salud seguramente saltará a la vista el problema de equidad y calidad que atraviesa todo el sistema. El salto cualitativo es el de pasar de la suposición a la medición técnica del problema de equidad y de calidad, en particular las variaciones en la práctica médica.
Estados Unidos que tiene muchos problemas desde el punto de vista de la accesibilidad es sin embargo un sistema donde fluye la información de casi todo lo que se puede medir. Las mediciones y encuestas que se realizan abarcan casi todas las decisiones y actuaciones. Si bien la Argentina comparte con EE.UU. el hecho de tener un sistema profundamente fragmentado no podemos contar en cambio con la información mínima para poder comparar, evaluar, analizar y sacar conclusiones a escala nacional, regional o local que permita tomar decisiones más racionales.
La información es un bien económico pero al mismo tiempo puede ser considerado un bien público, es decir su naturaleza conlleva dos características básicas: la no rivalidad en el consumo y la imposibilidad de aplicar el principio de exclusión de los beneficios (por medios físicos o legales) a terceros.
Es muy difícil que alguien invierta en estas áreas sabiendo que no va a tener un beneficio individual importante. Este tipo de información permite tomar decisiones respecto a un sistema, obviamente no es algo que traiga votos en las elecciones, pero sí permite ir construyendo un Estado distinto, que hace políticas regulatorias más finas, más adecuadas y que no tira al bulto sin saber cuáles serán los resultados.
Acabamos los argentinos de tener una experiencia muy interesante de lo que es intentar hacer política microeconómica ignorando la información de base. Las retenciones fueron el primer disparo equivocado pero podrían seguir enumerándose. Una Superintendencia que no tiene poder para exigir información e incluso para cerrar una obra social si no cumple con lo establecido nos habla de las debilidades para construir políticas.
Según Salvador Peiró (Instituto Valenciano de la Salud) existe algo peor que comparar y es no comparar. Y esto lo dice a propósito de la necesidad de realizar comparaciones permanentes entre hospitales y otros efectores y analizar los resultados y rendimientos. Es posible percibir en el marco de la oferta médica diferencias importantes entre un servicio y otro, entre el comportamiento de un profesional y otro. Se suele mencionar con frecuencia que estas diferencias en diagnósticos y tratamientos, se deben a estilos diferentes, a trayectorias y a que en definitiva todo maestrito tiene su librito. Lo bueno sería que esos profesionales o esas organizaciones (equipos de cirugía o de un servicio determinado) que toman decisiones diariamente, cuando lo hagan no sólo tomen en consideración su experiencia personal, sino que comiencen a utilizar estudios más amplios, con evidencias y pruebas, revisiones sistemáticas realizadas en el país o en el mundo y que sin dudas le reportarán mejor información para decidir sobre diagnóstico, prescripción y tratamiento.
Gianfranco Domeniguetti (economista sanitario de Lugano, Suiza) armó un esquema comparativo hace unos años tratando de analizar cómo funciona la prescripción en algunos tratamientos invasivos en ese cantón. Se seleccionaron determinadas cirugías y se consideró la autoprescripción médica como el gold standard puntuado en 100 (se supone que el médico no va a indicar una cirugía respecto de sí mismo cuando la misma no resulta necesaria). Luego se comparan las prescripciones realizadas por esos mismos médicos con otros colectivos (profesionales liberales, abogados y sociedad en general) las diferencias fueron interesantes y la más significativa fue con la gente común, es decir la comunidad en general, que respecto al gold standard se apartó un 43%, en los profesionales liberales bajó un 23%, y cuando uno mira a los abogados la diferencia baja al 5%.
Pareciera que antes de prescribir o indicar un tratamiento a los abogados los médicos analizan y verifican algo más sus juicios y se contienen. Entonces qué está sucediendo con la prescripción e indicación automática que funciona para los otros colectivos. La asimetría informativa a favor del médico, lo pone en una posición dominante que, sin embargo, debe ser ejercida con responsabilidad, dado que puede redundar en daños para el paciente. No se debe apelar a la buena voluntad o la bondad del profesional médico esto necesita incentivos correctos.
Estas variaciones de la práctica médica tienen un impacto directo en el tema de la calidad. En nuestro sistema de salud cada uno hace lo que puede para sobrevivir dentro del mismo, financiadores, prestadores o usuarios. Es muy difícil en la Argentina encontrar familias o individuos que tengan la misma cobertura de salud que la persona que en ese momento está a su lado, y donde cada uno se defiende apelando a lo que tiene. En ese marco, hay una ausencia importante del Estado en todo lo que sea controles y regulación de la calidad de la oferta de servicios y de planes de salud que se ofrecen en el mercado. Hace ya algunos años se intenta regular la medicina prepaga que al ser un mercado con información imperfecta presenta asimetrías.
Pero lo cierto es que todavía no hemos llegado a la fase en donde trabajemos más en profundidad sobre la calidad de la provisión de servicios. Y esto nos involucra a todos y tiene que ver no sólo con la calidad de la estructura o de la infraestructura, y estoy hablando no solo de acreditaciones, sino también de evaluaciones de procedimientos y de prácticas, y en especial cierta racionalidad que debería tener la prescripción acorde con esa necesidad que se puede percibir. El funcionamiento del sistema está todavía muy consustanciado con lo cuantitativo y muy poco con lo cualitativo. El programa Remediar que fue eficaz en la distribución de medicamentos pero no pudo superar la cuestión cuantitativa y trabajó muy poco en materia de uso racional de éstos. La calidad y el uso importan más que la cantidad.
Y el tema de lo cualitativo pasa a ser un elemento importante, porque aparece ligado al concepto del costo oportunidad. Se puede medir claramente cuando utilizó recursos (escasos) en tecnologías o actividades que no dan buenos resultados, y que al ser consumidas no pueden ser utilizadas en aquellas mejores alternativas desde el punto de vista de la efectividad. Y todo esto tiene que ver con la macro y la mesogestión, pero también es clave para el accionar del gestor del hospital y del médico que asigna el 75% de los recursos.
El segundo elemento para los decisores, aparte del costo oportunidad, es el componente de efectividad que puede llegar a mostrar ese tratamiento. Y finalmente el tercer elemento a considerar de manera importante es la utilidad que tiene para el paciente en el momento en que estamos tomando la decisión. No olvidemos que estamos hablando de una relación de agencia muy importante, en donde el paciente delega en ese agente médico, en ese prescriptor, una responsabilidad ni más ni menos que con respecto a su propia vida, a su propio tratamiento, a su propia perspectiva en cuanto a su futura calidad de vida. Entonces algo muy importante para tener en cuenta y que ningún profesional debe olvidar, es que hay que pensar en la función de utilidad de ese paciente.
En los últimos años por lo menos en los grupos más activos de la salud, se ha ido acortando la brecha entre el profesional de salud y el economista, y se empieza a generar una relación cada vez más virtuosa entre uno y otro, con un potencial de aporte muy fuerte sobre las decisiones que tienen un componente sanitario, y que requieren un componente interdisciplinario para poderlas tomar de un modo racional y no espontáneo. No son decisiones que simplemente pueden justificarse bajo el juramento y hipocrático, hay que considerar de un modo más preciso y abarcativo esas decisiones que tienen que ver con lo sanitario, y también con los costos asociados y justamente aquí está el gran salto, hay una cuestión de valor agregado entre la alternativa a o la b. En consecuencia cuando uno forma a un profesional para tomar estas decisiones, debe incorporar este tipo de criterios que sin duda van a mejorar su posibilidad de tomar decisiones más costo efectivas dentro de ese esquema.
La medicina no es una ciencia exacta y el médico con la práctica se va convirtiendo en un bayesiano (teorema de bayes)1 dado que el médico sabe de probabilidades, y sabe también muchas veces que en algunos casos no necesita prescribir 10 estudios químicos diferentes, o prescribir 10 fármacos para poder diagnosticar o aplicar un tratamiento, porque posee su experiencia acumulada respecto de la patología y tiene muchos casos como evidencia. Y como estamos hablando de una ciencia probabilística lo más importante en este esquema es empezar a registrar prueba y error. Todos aprendemos de un mecanismo de prueba y error, las clínicas y los sanatorios y el mismo médico, el farmacéutico y el bioquímico y esto marca la necesidad de que las instituciones debieran volver a considerar dejar lo cuantitativo de lado.
Es decir dejar de lado opiniones tales como que se tiene un buen funcionamiento en un hospital porque tiene la guardia permanentemente atendiendo pacientes, o porque tiene todas las camas siempre ocupadas.
“El tema de recuperar lo cualitativo también tiene que ver con recuperar espacios de debate sobre por qué se mueren los pacientes, o recuperar el tema de los ateneos médicos para poder discutir en profundidad, y en realidad actuar sobre la modalidad de pago de los profesionales”. La modalidad de pago es un marcador importante del comportamiento de ese profesional, si yo le estoy pagando por prestar un servicio, lo que hago es habilitarlo para prestar servicios permanentemente y si además no tengo mecanismos para racionalizar el uso, termino alimentando un monstruo”.
Entonces se trata de empezar a mirar las tres modalidades de pago más conocidas como son el pago capitado, el pago por prestaciones, o el pago de un salario. La idea es no ver esto como núcleo único y rígido, sino que hay espacio para pensar en algunas alternativas de combinación de esos distintos mecanismos, de modo de poder lograr justamente el comportamiento deseado, o al menos acercarnos a ese comportamiento deseado. Cada mecanismo de pago debería estar asociado a las características de la transacción.
En la Argentina nos debemos un debate sobre la institucionalización del sistema. La política de salud debería ser una política de Estado, aunque en nuestro medio esto es muy declamado y quizás es una de las frases más utilizadas, pero en realidad esto significa aceptar puntos de vistas diferentes, e implica decisiones tales como por ejemplo poner de director en la ANMAT a un profesional que gane el puesto por concurso, que sea idóneo y meritorio, que trabaje objetivamente y que en algunos casos si es necesario actúe como límite técnico de algunas determinaciones arbitrarias que puede querer tomar el Ministro de Salud de turno.
Eso significa también poner funcionarios adecuados y pagarles bien en los ámbitos de regulación como por ejemplo la Superintendencia de Servicios de Salud, donde resulta clave tener profesionales formados que actúen con independencia de tal o cual sindicato u obra social y sean conscientes por una vez que su objetivo debería ser proteger y representar al usuario y salirse de la cautividad que impone el regulado.
Y en la medida en que se pueda generar esta separación de poderes y de funciones, y aceptando que nuestro sistema de salud sigue siendo tan fragmentado y condicionado como siempre, y muy lejos de un modelo universal, me parece que vamos a ir logrando poner en la agenda temas como la calidad y la variación de la práctica médica que hoy nos pueden parecer muy lejanas.
A riesgo de pecar de legalista estoy cada día más convencido que sólo se sale respetando la institucionalidad y, por supuesto, adaptando las instituciones a los tiempos. Pero esto no significa saltos al vacío sino reformismo puro y llano. Creemos que generar este tipo de debate en ámbitos legítimos es lo que hace crecer la Democracia, si seguimos pensando en actuar en base a decretos de necesidad y urgencia, e ignorar la institucionalidad vamos a terminar como estamos, con un crecimiento económico que no se derrama en mejor calidad y más amplias coberturas de salud y educación para los habitantes del país.


1 El teorema de Bayes, enunciado por Thomas Bayes, en la teoría de la probabilidad, es el resultado que da la distribución de probabilidad condicional de una variable aleatoria A dada B en términos de la distribución de probabilidad condicional de la variable B dada A y la distribución de probabilidad marginal de sólo A.