Aunque el concepto de demanda es muy claro y conocido en prácticamente todos los mercados, en salud se ha prestado a confusiones mayores. Por un lado, a los profesionales de la salud les costó mucho tiempo y esfuerzo imponer su visión de los problemas de salud. Aquello que hoy llamamos “modelo médico-hegemónico” no es un orden natural sino el resultado de siglos de batalla de los médicos contra el orden social y político imperante que durante muchos años fue represor de la medicina.
En la Edad Antigua fueron pocos los médicos que consiguieron prestigio. El arte de curar era un oficio muy peligroso en casi todas las sociedades. El Código de Hammurabi, por ejemplo, establecía el derecho del damnificado a generar al médico el mismo mal que éste no curó en su “paciente” (aunque en realidad el empleo de este término resultaría totalmente incorrecto). Esto significa que si el paciente perdía un miembro debería amputársele el mismo también al médico.
En la Edad Media, mientras la medicina avanzaba en el Asia Menor - fundamentalmente de la mano del maestro Ibn Sina (también conocido como Aviscena)- en Europa se restringía a la prácticas de amputaciones, extracciones de dientes y sangrías. Antes que un modelo de atención centrado en la curación regía un modelo higienista. El Estado fijaba “necesidades” de salud pública, pero no existía la noción de demanda por bienes y servicios de salud. Por el contrario, las acciones de salud operaban como una policía médica que imponía su voluntad contra la de la población. En Roma, por ejemplo, la inspección irrumpía en los hogares e incautaba alimentos “insanos” y hasta se fijaban cuotas para ingerir grasas y bebidas.
La noción de necesidad surge de la mano de un sanitarismo que fue anterior a la figura del médico como profesional liberal que vende servicios. En los periódicos y revistas de principios del siglo XX se satirizaba su imagen mostrando cómo forzaban a la gente a vacunarse y realizar controles y diagnósticos.
Este concepto de necesidad era aún muy sesgado. Antes de la Revolución Industrial se pensaba que las influencias ambientales y climáticas eran los condicionantes más importantes de las necesidades de salud. Sólo a mediados del siglo XVIII, en Inglaterra primero y luego en Francia y Alemania, se comenzó a percibir la importancia de¡ ambiente socioeconómico en la distribución de las enfermedades.
Hasta la década del setenta la oferta de servicios de salud era programada sobre la base de criterios de necesidad establecidos por los sanitaristas. Circulaban tablas que establecían la oferta de forma normativa. Así se determinaba la cantidad de médicos, de camas, de enfermeros y otros profesionales que debía haber cada tantos habitantes. El gasto sanitario se expandía porque se había impuesto la definición de que era necesario ampliar las acciones de salud hasta alcanzar la oferta adecuada para satisfacer las necesidades de salud de la población. Una vez que esto se hubiere logrado, la gente sería más sana y entonces las acciones y el gasto podrían llegar a contraerse.
Sin embargo, las acciones y el gasto nunca se pudieron reducir. Porque la oferta de bienes y servicios de salud programados sobre la base de criterios de necesidad generó la “necesidad sentidá”. Es decir la toma de conciencia del estado mórbido por parte de la población. La gente comenzó a confiar en el sistema de salud y sus profesionales. Junto a este crédito otorgado al sistema surge la esperanza de curarse que impulsa la decisión de querer consumir bienes y servicios. El individuo primero quiere curarse o que al menos desaparezcan los síntomas, luego quiere minimizar el dolor y por último quiere más que eso, quiere ser mejor que antes de enfermar, quiere ser más joven, más sano y más lindo.
De la necesidad sentida por paciente se pasa a la demanda de un consumidor “impaciente” cuya satisfacción es cada vez más difícil de lograr. En algunos grupos poblacionales la demanda se divorcia de la necesidad.

¿DE QUE DEPENDE LA DEMANDA EN SALUD?

En términos generales se plantea que la demanda por un bien determinado es función de las preferencias de sus potenciales consumidores por el mismo y fundamentalmente del precio con que es ofrecido en el mercado. Sin embargo, en salud esto es menos verdad que en cualquier otro mercado. Kenneth Arrow planteaba en un célebre artículo de 1963 que “los mecanismos habituales por los cuales los mercados aseguran cantidades y calidades de los productos no tienen grandes implicaciones en el sector salud”. Los mercados de salud presentan morfologías y dinámicas complejas.
Por el lado de la oferta, el lucro no es por sí solo un motivo adecuado para explicar el “mercado” de la salud como lo es para otros tipos de bienes y servicios, dado que hay un gran número de instituciones públicas y privadas sin fines de lucro que prestan servicios de salud. Como tales servicios no pueden tener un precio a priori definido en el mercado, se torna difícil medir las preferencias de los consumidores por ellos.
Por el lado de la demanda, los consumidores no son libres para elegir entre los servicios de salud y otros bienes a través de un proceso de “elección racional”, en muchos casos hay una necesidad que impulsa dicho consumo. Por lo tanto se trata de un consumo que no es previsible y ocurre en situaciones de fuerte contenido emocional-psicológico. Además del consumidor final quien determinará qué tipo de bienes y servicios serán consumidos es el médico un consumidor instrumental que prescribe o indica dicho consumo.

COMPONENTES SUBJETIVOS Y OBJETIVOS DE LA DEMANDA EN SALUD

La demanda de salud tiene entonces componentes subjetivos y objetivos. Entre los primeros se destaca la necesidad sentida que es función de la confianza del individuo en que el sistema y sus agentes pueden mejorar su salud. Por el otro de factores psicosociales y culturales. De hecho las mujeres en todo el mundo consumen más servicios de salud que los hombres. Además el consumo aumenta de forma proporcional al nivel de instrucción.
Llamamos determinantes objetivos de la demanda a factores como las características demográficas de la población, la situación epidemiológica y, por otro lado, la oferta pública o de la seguridad social. Con respecto a los factores demográficos cabe observar que el crecimiento y el envejecimiento de la población involucra una redefinición de las necesidades y un aumento de la demanda de la población. Las curvas de consumo en función de la edad muestran un aumento continuo a partir de los 40 años. Por este motivo, a medida que la esperanza de vida al nacer para un pueblo se extiende, también lo hace la demanda por servicios sanitarios. Esta demanda cambia en composición y en cantidad.
Un ejemplo concreto es la marcada tendencia de las mujeres europeas (que también se registra aunque en proporciones mucho menores en los países del Conosur) a postergar la maternidad hasta después de los 35 años. Las dificultades de la concepción y gestación, así como los riesgos de malformaciones se incrementan notablemente; por este motivo los cuidados de la embarazada se multiplican cada año.
Relacionada con la estructura demográfica está la situación epidemiológica de la población. Los países desarrollados generalmente han atravesado la denominada transición epidemiológica lo que implica que las patologías más prevalentes son crónico-degenarativas. Mientras tanto, en los países en desarrollo que aún no han atravesado dicha transición predominan aún las enfermedades infecto-contagiosas, los cuadros de sub y desnutrición registran incidencia de enfermedades que ya habían sido prácticamente erradicadas en el primer mundo. En los países que se encuentran atravesando un período epidemiológico, se encuentra un cuadro combinado en el cual se registran pesos relativos similares en la prevalencia de enfermedades del primer y tercer mundo.
Pero en compensación, con la urbanización crece asociada a las denominadas “enfermedades sociales”, algunas adicciones que son relativamente toleradas por la sociedad como el tabaquismo y el alcoholismo, otras como la drogadicción que aún siendo penalizada en casi todo el mundo es una enfermedad fuertemente impulsada por los hombres. Además, las patologías nuevas de alto costo como el Sida y la mayor incidencia de patologías antiguas como la depresión.
Otro factor condicionante de la demanda es la tecnología asistencial. La tecnología es considerada un factor sociocultural, y no organizacional, que influencia la utilización de servicios. En algunos casos contribuye a disminuir la utilización, reduciendo los niveles de enfermedad o la necesidad de cuidados médicos. Pero en otros casos la oferta induce su propia demanda, entonces lejos de haber una saturación del mercado a mayor oferta mayor demanda.
Otro factor que influye sobre la demanda en salud es la forma de cómo está organizado el sistema de salud, el modelo de atención, los niveles de accesibilidad geográfica, cultural y económica. Por este motivo, las políticas de regulación de los sistemas y servicios de salud actúan también (aunque indirectamente) sobre la demanda de bienes y servicios de salud.

ARROW, Keneth. “Uncertainly and the Welfare Economics of Medical Care”. 7he American Economic Review, 5: 941-73. 1963.