Perspectivas y desafíos para América Latina

Integrante de la Asociación de Economía de la Salud de España y de la Escuela Nacional de Sanidad de Madrid, el Dr. José Manuel Freire expone acerca de los desafíos que la universalización y el aseguramiento implican para los sistemas sanitarios de América latina, a la vez que presenta los aspectos claves para el financiamiento en el sector salud.
 

Convocado por la Asociación de Economía de la Salud (AES) para formar parte de las XVII Jornadas Internacionales de Economía de la Salud de Argentina, que tuvieron lugar en Buenos Aires el año pasado, el doctor José Manuel Freire destacó en su presentación la problemática que la universalización y el aseguramiento conllevan para los sistemas de salud de los países latinoamericanos.
Las jornadas centraron como eje temático el impacto de los cambios demográficos, epidemiológicos y tecnológicos en el sistema de salud, Freire participó en las etapas finales de la universalización del sistema sanitario español, por lo que aclara que abordar dicho tema resulta por demás complejo “en primer lugar por evitar decir lo obvio y, en segundo lugar, por la propia complejidad de las cuestiones que involucra”.
Fiel a su propósito de “provocar debate, intercambiar experiencias, y mostrar mi visión acerca de cómo algunas de estas cosas nos han sido útiles en Europa y, más específicamente, en España”, Freire sintetizó sus conclusiones destacando, que el objetivo de la protección social en salud es político y que responde a valores de justicia social, equidad y solidaridad. A la vez, enfatizó el hecho de que “la eficiencia en el sistema de salud depende críticamente de un buen gobierno, que a su vez implica el desempeño adecuado de sus funciones, la eficiencia en el sector público y la buena gestión de la asignación de recursos”.

UNIVERSALIZACION Y PROTECCION SOCIAL
El representante de la AES española revisó los principales objetivos de un sistema de salud que, según él, son lograr ser universal, equitativo, seguro y efectivo, estar centrado en los pacientes y alcanzar la eficiencia.
Asimismo, formuló una serie de preguntas fundamentales: “En cuanto a la universalización o a la cobertura universal, hay muchas cosas que no están claras todavía; la propia expresión “cobertura universal”, ¿qué significa? ¿Hablamos de cobertura efectiva, de real acceso a los servicios? ¿O sencillamente hablamos de cobertura nominal, buen conocimiento de un derecho que luego no tiene ningún valor práctico?” Estas problemáticas llevan a Freire a reflexionar acerca del concepto, tan necesario, de protección social: “Yo prefiero hablar de protección social universal en salud porque, además de tener en cuenta a la cobertura universal, añade el componente de proteger a los ciudadanos del riesgo financiero cuando la gente, o los enfermos, no tienen ingresos.”
En referencia a las cuestiones que atañen a la universalización, Freire reitera las complejidades políticas de la cuestión. La universalización, explica, descansa sobre valores, por lo que, si no hay una unidad en lo que respecta a esos valores, no resultaría posible discutir la universalización: “Toda la economía política de la protección social depende de valores y, si no estamos de acuerdo con los valores cuestionados, no tiene sentido hablar de esto; en este sentido, es un problema político”.
De cara a los desafíos económicos y políticos que un programa de universalización del sistema sanitario implica, el doctor se preguntó, concretamente, cuáles son las diferentes vías para alcanzar ese objetivo y cómo se pueden encarar esas opciones en los países que todavía carecen de un sistema universalizado. “Hablar de esto es hablar de una realidad totalmente familiar aquí en América latina. El objetivo es la solidaridad; aquí se plantean cuestiones sociales de gran talante”, añadió.

LAS PERSPECTIVAS POLITICAS E HISTORICAS
La universalización de los sistemas de salud, aclara Freire, también está determinada por las circunstancias históricas y políticas de los países y sus gobiernos. El doctor comentó el caso de Gran Bretaña que, “terminada la guerra mundial, se regaló a sí misma un sistema de servicio nacional de salud”. La pregunta es, sin embargo, cómo hacer para lograr la universalización en los países en los que estas circunstancias históricas no están dadas: “Si aspiramos a un futuro de cobertura universal igual para todos, en base a valores de equidad de justicia social y solidaridad, ¿cómo planteamos el camino hasta llegar allá?”
En este sentido, enfatiza Freire, los puntos clave en política de salud son indudables e indiscutibles: la salud pública, la protección en salud, la cobertura en términos de financiación de los servicios, el rol fundamental del Estado. Según Freire, resulta fundamental reforzar el concepto de universalización con el de protección social de la salud, “ya que esto nos lleva a un territorio más amplio que lo sanitario, que involucra un desarrollo humano, económico, social, términos íntimamente ligados a la política. El Estado debe estar en donde confluye el desarrollo económico con los valores ligados a la democracia y a la idea de justicia social”.
Uno de los postulados de Freire que más llegada observa en países como el nuestro es que “no hay que ser un país rico para generar y desarrollar un buen sistema de salud universal”. Es que, explica Freire, al implantar un sistema de salud organizado suele darse un círculo de retroalimentación: “Cuando hay acceso a los servicios y protección económica financiera, aumenta el sector salud y aumenta la protección laboral; cuando tal cosa sucede, aumentan los recursos del sistema de salud”.

EL ROL DEL ESTADO EN LA FINANCIACION
El papel del Estado, postula el doctor, se vuelve fundamental en lo que a la financiación de los sistemas de salud se refiere. Las funciones de la financiación sanitaria son la recaudación de dinero, el aseguramiento de la creación de fondos comunes para atender a la población y la asignación de fondos a los proveedores de los servicios. Es por eso que, según Freire, “El origen del dinero para los servicios de salud es la clave de su éxito o fracaso en garantizar el acceso universal, y tiene una importancia crucial para su eficiencia, equidad y sostenibilidad”. Es en este sentido que la financiación pública resulta fundamental: “Cuanto más importante sea el gasto público, mayor es la redistribución del sistema de salud ya que el gasto público en salud es progresivo: los sectores más pobres lo reciben en una mayor proporción”.
Ese es el caso de lo que ocurre, señala Freire, en los países más desarrollados, donde el 40% de las riquezas están en manos del Estado, y donde un tercio de ese porcentaje se destina a gasto social, como salud, educación y protección social. Es la forma de financiar la salud, volvió a subrayar, lo que realmente importa: “Si la pagamos del bolsillo, tendremos desigualdad, miseria y pobreza; si la pagamos del sector privado, nos aseguramos todo tipo de problemas; las únicas fuentes dignas de ser tenidas en cuenta a la hora de plantear políticas públicas de cobertura son las financiaciones públicas”. Este tipo de financiación asegura la posibilidad de integrar al sistema sanitario políticas de solidaridad y de acceso a los servicios.

EL CASO DE AMERICA LATINA Y LA EXPERIENCIA ESPAÑOLA
Si bien todos los países de Latinoamérica reconocen el derecho universal a la salud, las cifras indican que un 27% de la población de la región carece de acceso estable a los servicios básicos de salud. En este sentido, advierte Freire, el marco legal dista de la realidad concreta.
En relación a los datos económicos de la zona, Freire repasó la estructuración de la cobertura social en salud de Latinoamérica. En general, destaca, en estos países existen subsistemas: “Estos subsistemas se caracterizan por tender a un sector social diferente y por tener, cada uno, su propia financiación”, especificó el doctor. Las redes públicas de salud, por respetar los marcos legales, cubren, teóricamente, al 100% de la población aunque, reflexiona Freire, “en la realidad no cubren a ese total, sino sólo a algunos”. Por otro lado, está la porción de los ciudadanos que tiene acceso a la seguridad social y, por otro, el porcentaje que posee seguridad social privada y que, además, también puede acceder al sistema público. Integrar los subsistemas, para así salir del modelo fragmentario, puede, según Freire, traer muchas ventajas, tanto en materia de financiación como en lo que hace a la provisión.
“Esto habla de la desigualdad social: hay grupos sociales con necesidades muy diferentes”, destacó Freire. Es por eso que resulta importante visualizar las diferentes formas de abordar el problema de los recursos para la salud. Según el doctor, la financiación de bolsillo queda descartada como opción viable. El segundo camino sería el de un modelo de pluralismo estructurado o de universalismo selectivo que, según Freire, “no es un camino recomendable”. La tercera vía sería la adopción de un sistema nacional de salud con financiación estatal, como ocurre en Brasil o Cuba. El caso de Costa Rica ilustraría un modelo que tiende a la seguridad social universal, mientras que los países con menos recursos poseen seguros comunitarios de salud.
La experiencia del modelo universalizado que se ha logrado en España puede servir como ejemplo de las dificultades que tal implementación puede conllevar. “Hablando de España, distamos aún de poseer un sistema ideal; somos más argentinos que suecos en este sentido: no tenemos todavía un sistema que cubra a todos los españoles por igual. Pero en nuestro camino hacia ello hay cosas que se pueden destacar”. Entre estos puntos a destacar se encuentra el hecho de que el sistema español está basado en el médico de cabecera y de que posee una planificación territorial y poblacional coordinada. “En definitiva, lo que hicimos en España es, de tener un sistema no muy diferente al típico de América latina, pasamos a tener un sistema de este estilo, universalizado”.
Como parte de sus conclusiones, Freire sintetiza su visión acerca de la problemática de los sistemas de salud de Latinoamérica: “Lo que tienen ustedes hoy es un sistema fragmentado. Hay pocas alternativas para desarrollar un buen sistema de seguridad social. No estamos hablando únicamente de cobertura universal en salud, sino de protección social, y esto es muy difícil en países con economías de tipo de ingresos medio. En cuestión de salud, si tuviera que dejarles un mensaje, serían dos cosas: en primer lugar, basarse en médicos de cabecera, en todos los niveles. En segundo lugar, no pagar a los médicos por acto. De esta manera se puede empezar un camino paulatino hacia una cobertura universal, igual para todos los ciudadanos; pero es un camino lento, que lleva tiempo”.
Retomando el eje de su exposición, a la hora de la síntesis general Freire vuelve a remarcar que la protección social, en materia de salud, es un tema político que responde a valores y que requiere la financiación pública como condición necesaria pero no suficiente. “En definitiva, concluyó Freire, los sistemas están perfectamente diseñados para obtener los resultados que obtienen; la cuestión es cómo diseñar sistemas para obtener los resultados que queremos”.