LA SALUD COMO UNA OSADIA HUMANA

Los seres humanos, en tanto especie del reino animal, estamos preparados para vivir poco más de treinta años en condiciones naturales. Cada año adicional que una determinada población consigue agregar en su expectativa de vida al nacer es una importante conquista sanitaria y social, que tiene también repercusiones políticas y económicas. El desarrollo tecnológico contribuye mucho a tales logros. Lo hicieron primero el jabón y la ropa de algodón. Luego el uso de la penicilina nos regaló casi diez años más de vida. Y otro tanto hicieron las vacunas que integran el Programa Ampliado de Inmunizaciones y los medicamentos esenciales.
Pero esta cruzada que emprendimos los animales humanos por nuestra salud constituye una osadía. Desde la religión hasta la mitología así lo registraron. Los griegos atribuyen al médico Asclepio (Esculapio para los romanos) la audacia de hacer inmortales a los hombres. Esto causó la ira de los dioses y, para no alterar el orden universal, Zeus acabó tanto con el médico como con todos sus pacientes resucitados.
A su vez, en la tradición judeo cristiana, se asume en el libro del Génesis así como en textos midrásicos, que los hombres decidieron coordinar sus saberes y habilidades para construir una torre que les permitiera llegar al cielo. Dios, entendió que en la contracara de aquel laborioso esfuerzo humano se ocultaba la ambición de conquistar la inmortalidad haciéndose dioses. Por eso decidió turbar sus mentes de modo que lo que unos dijeran a otros ya no lo entendieran igual.
Desde entonces, tanto evitar la muerte como organizar a los seres humanos puede entenderse como un encuentro milagroso. Pero el milagro permanece en libertad y la salud se convirtió en una osadía de los hombres, una conquista que requiere esfuerzos. Difícil pero no imposible. Al fin y al cabo, también veníamos programados para andar en cuatro patas y conseguimos erguirnos. La mitología griega describe bien ese desencuentro. Asclepio dividió su legado entre dos de sus hijas, Yaso (Panacea para los romanos) e Higia, que asumieron perfiles diferenciados y complementarios. La primera fue docta en el manejo de las técnicas y en el uso de drogas, insaciable en sus pretensiones económicas y cada vez más hábil en producir vida artificialmente, prolongando existencias vegetativas y resucitando muertos por pocas horas. Mientras que Higea se convirtió en mensajera del orden natural, partidaria del vivir en armonía para conservar la salud y ferviente defensora de los cambios sociales, culturales, económicos y políticos para mejorar la salud individual y colectivamente.

TECNOLOGIAS BLANDAS Y DURAS EN EL COMBATE A LA ENFERMEDAD

Aún hoy nuestras respuestas a los problemas de salud de la población siguen diferentes caminos valiéndose también de herramientas distintas. Por un lado, tecnologías duras (aquellas que se plasman en artefactos y materiales y se basan principalmente en el conocimiento de las ciencias duras, como la física y la química), y por otro lado, en tecnologías blandas (aquellas que se concretan como organización, vínculos, formas de relacionamiento de las personas).
El discurso de los medios de comunicación prioriza la difusión de las tecnologías duras, construyendo un fetichismo tecnológico. Así parece que son sólo los medicamentos y vacunas los que vencen las enfermedades. Por ejemplo, una estrategia de expansión de controles como el PAP para detección precoz, puede resultar más efectiva que la vacuna contra el HPB y mucho más económica. Así también, las acciones más efectivas contra las enfermedades transmitidas por mosquitos están vinculadas con tecnologías higienistas de base territorial y acción comunitaria.
La forma en que las tecnologías blandas necesitan combinarse con las duras se ilustra en la ecuación formulada por Peter Tugwell para medir la efectividad de las intervenciones ante una determinada enfermedad. La misma considera que la efectividad , es decir el impacto de la acción sobre la salud de la población, es función directa de: a) la eficacia de la tecnología dura en condiciones del diseño experimental, b) la precisión diagnóstica, c) la prescripción correcta, d) el cumplimiento de los tratamientos por parte de los pacientes y e) la cobertura del programa. En otras palabras un medicamento que a través de estudios clínicos constata una eficacia del orden del 86%, sólo logra una efectividad del 3,2% si: a) se diagnostica bien en el 75% de los casos, b) es prescripto de forma adecuada en el 50%, c) sólo un 20% de los pacientes completa el tratamiento de forma adecuada, d) dentro de un programa que llega al 50% de la población objetivo.
En conclusión, el desarrollo de tecnologías duras es conveniente pero no hace milagros. Es necesario coordinarlas con esquemas organizativos adecuados para lograr vencer a la enfermedad. Solo cooperando Higea y Panacea consiguen los resultados milagrosos que obtenía Asclepio.

ABORDAJES VERTICALES VERSUS HORIZONTALES

Los Programas Verticales, surgen durante la década del 40 para erradicar la viruela y la malaria. Es un abordaje técnico de inspiración taylorista. Un comando central y un equipo altamente entrenado que estandarizaba procesos para combatir un reducido grupo de enfermedades, en un plazo temporal corto o mediano. La autoridad central controlaba el financiamiento y monitoreaba el desempeño del trabajo de campo como medio para garantizar los resultados esperados.
La contracara de este modelo organizativo eran tecnologías duras como la vacuna antivariólica resistente liofilizada, además del DDT y la cloroquina para combatir la Malaria. Sin embargo, los resultados no siempre fueron buenos. En unos casos por baja cobertura de los servicios de salud, en otros por debilidad de las instituciones. Para superar este último problema, los financiadores externos impulsaron unidades ejecutoras externas al entramado organizacional existente.
En los sesenta surgen las campañas de erradicación como un ajuste al modelo. Los programas verticales dejaban de ser “cosa de expertos” para bajar a terreno como “propuestas enlatadas”, que, aplicados con rigor, servirían en cualquier contexto. El nuevo modelo concebía la intervención como una operación militar conducida de igual manera en cualquier campo de batalla. Se requerían menos recursos humanos calificados y esto facilitaba la extensión de la cobertura y permitía utilizar trabajadores voluntarios.
La emergencia sanitaria constituye una figura extrema dentro de este modelo. Declara estado de sitio debido a la amenaza y presupone que la propiedad privada, así como los derechos individuales deben ser supeditados al control de la epidemia. Aún en 2009 tanto Bolivia, para combatir el brote de Dengue, como Estados Unidos y México para combatir la pandemia del H1C1 recurrieron a la disciplinada organización y logística militar para garantizar una repuesta rápida y homogénea. Como en otras situaciones de catástrofe, la comunicación adquiere fundamental relevancia. Un solo emisor con mensajes precisos, puesto que desinformar resulta tan contraproducente como exagerar y causar pánico.
Alma Ata y la estrategia de APS cambiaron el paradigma. A partir de entonces, se enfatizaron las actividades intersectoriales, la participación de la comunidad y el uso de medicamentos esenciales. Se proclamó la necesidad de considerar en forma integrada y holística la aproximación a la salud, en vez de aproximaciones técnicas, de arriba hacia abajo y “autoritarias”. El nuevo modelo de intervención adoptó en consecuencia un carácter horizontal, centrado en acciones preventivas y focales, con eje en las instituciones regulares del sistema de salud como una forma de garantizar sostenibilidad, es decir, mantener en el tiempo los objetivos perseguidos.
Se críticó al modelo vertical por fragmentar al sistema de salud, por distraer fondos y atención de los servicios regulares, generando una débil institucionalización y sostenibilidad. También se ha hecho notar la superposición de recursos que genera la omnipresente dificultad para coordinar burocracias. Los estudios demuestran que la movilización social en un territorio delimitado y sobre una población definida conocida, constituyen los pilares más sólidos para edificar respuestas sanitarias apropiadas e integrales.
La descentralización de los servicios y políticas de salud desplegada a partir de la década del noventa vino a agravar las tensiones entre abordajes verticales y horizontales. Las reformas de salud constituyeron una nueva epidemia que aplicó los instrumentos sin diferenciar ni adaptar las particularidades de (i) los servicios curativos, (ii) los servicios preventivos, ni (iii) las funciones públicas esenciales. Las características económicas de estos últimos implica que no pueda aplicarse mecanismos de mercado (competencia entre agencias, que por el contrario deberían cooperar), ni de mercado simulado (esquemas de incentivos).
En una reunión de Ministros de Salud, convocada por la OMS en 1992, se acordaba que el manejo de la enfermedad (diagnóstico y tratamiento) debía recaer en los servicios públicos locales, siendo responsabilidad de los gobiernos garantizar el acceso. La prevención movilizó su eje desde el control del medio ambiente hacia los individuos y sus conductas riesgosas. Finalmente, el control de epidemias continuó siendo interpretado como vigilancia epidemiológica. El informe de Desarrollo Humano del Banco Mundial publicado al año siguiente terminó de modelizar el paradigma reformista.
Eppur si muove... El modelo vertical resistió. Resultó atractivo para los financiadores externos. Una coalición contra la polio reunió a UNICEF, el Rotary International y la Agencia para el Desarrollo de EE.UU, el Banco Mundial y el BID. Además, la alta visibilidad de las acciones le otorgaron atractivo electoral. Por ejemplo, presidentes de El Salvador, Ecuador, Zimbawe y Colombia parecieron en los Días Nacionales de Inmunización, también celebridades e incluso miembros de la realeza, fueron desde entonces fenómenos comunes asociados a estas campañas.
Además, el abordaje vertical se reinventó luego en el disease management, un abordaje que ganó viabilidad económica al vincularse con incentivos económicos a los prestadores. Esto en un contexto en el que casi no se forma más sanitaristas y donde los posgrados se inclinan más a formar profesionales con competencias para contratar y administrar prestaciones que para combatir epidemias. Por eso, no es sorprendente que en los últimos tiempos en medios periodísticos se haya reclamado el refuerzo de los programas verticales como paliativo para la precariedad sanitaria.

¿COMO CURAR LAS EPIDEMIAS?

El antídoto contra las epidemias no es otro que un profundo debate sobre las políticas sanitarias. No es cuestión de salir corriendo a comprar vacunas aún no desarrolladas ni de añorar el retorno de modelos de intervención caducos. No es sólo cuestión de obtener más recursos sino de tener mejores ideas sobre cómo usarlos. No es cuestión de más medicina sino de más sanitarismo. Necesitamos que Panacea e Higea trabajen juntas. Porque sólo la organización vence a las epidemias.