Desde hace tiempo es doctrina ampliamente aceptada aquella que sostiene que, salvo ciertas prácticas o intervenciones médicas respecto de las cuales se considera que la obligación asumida por el médico es de resultado, y por tanto que estamos frente a una responsabilidad objetiva cuyo análisis prescinde de la existencia o no de culpa en el obrar galénico, toda vez que lo que interesa es el compromiso asumido de una conducta eficaz en torno al objeto de la prestación, o la traslación del riesgo que el acto médico involucra, en la generalidad de los casos el profesional solo compromete un obrar diligente en procura de recuperar, conservar o preservar la salud del enfermo (obligación de actividad), pero sin asegurar el resultado pretendido por aquél, siendo el paciente quien asume las consecuencias de un resultado disvalioso, por supuesto en la medida en que haya sido debidamente informado acerca del diagnóstico, alternativas terapéuticas, tratamiento instituido, riesgos y eventuales complicaciones del mismo. Así entonces, solo la culpa del profesional a partir de una acción contraria a las reglas consagradas por la práctica médica, de acuerdo al estado de los conocimientos al tiempo de cumplida la prestación, y su directa relación de causalidad con el daño sufrido por el paciente, pueden fundar una condena de responsabilidad civil.
En ese orden de ideas, también es mayoritariamente aceptado que es el paciente quien, en general, tiene la carga de probar tales presupuestos de la responsabilidad (violación de la lex artis, culpa in concreto, daño resarcible y relación de causalidad adecuada). Sin embargo, las leyes que regulan el proceso civil han consagrado en sus textos (y cuando no éstas, lo ha hecho la jurisprudencia imperante) un principio fundamental: el reparto de la carga probatoria. Cada parte debe introducir al proceso la prueba que se encuentre en mejor condición de producir. Actor y demandado deben colaborar con el fin del proceso (una sentencia justa basada en la verdad real), acreditando aquellos extremos que le resulten más fáciles de probar.
Efectivamente el médico no sólo se desobliga invocando y acreditando el caso fortuito, el hecho de un tercero, o el hecho de la víctima -culpable o no- como causante del daño, sino que se libera también probando su obrar diligente. Dicho de otro modo, si no es posible acreditar de manera inequívoca la relación adecuada de causalidad entre el daño y la atención médica reprochada , pues resulta jurídicamente irrelevante indagar sobre la pericia, diligencia o prudencia del obrar médico; pero si el resultado es fácticamente atribuible a la conducta médica, pues en ese contexto el médico debe defender su obrar y aportar toda la prueba a su alcance para acreditar que lo hizo sin culpa, y que por tanto el evento dañoso se produjo a pesar de haber cumplido él con su deber. Precisamente es aquí donde, para uno y otro campo de análisis de la cuestión, cobra extremo valor la historia clínica como instrumento donde el o los profesionales registran toda la labor diagnóstica, terapéutica y de control o seguimiento llevada a cabo para con el paciente, resultando por tanto, en la inmensa mayoría de los casos, la prueba por excelencia del proceso, atento la prueba pericial se apoya en las evidencias allí contenidas.
En consecuencia, la confección de una clara y completa historia clínica no es sólo una exigencia del sistema de la seguridad social, o una cuestión de valor a los efectos estadísticos o académicos, sino fundamentalmente un elemento de vital importancia para poder acreditar el diagnóstico, la aplicación de un tratamiento aceptado por la ciencia médica, la adopción de decisiones médicas correctas, el control y seguimiento del paciente, y, por qué no, eventuales circunstancias que operan como eximentes de responsabilidad, tales como: rechazo terapéutico, abandono de tratamiento, incumplimiento del paciente al tratamiento instituido y/o a los controles clínicos o posquirúrgicos indicados, etc.
Cierto es que reconocida jurisprudencia, a la que adhiero, establece como regla general que ciertas omisiones o incluso irregularidades en la confección de la historia clínica no resultan suficientes per se para demostrar que el médico ha incurrido en mala práctica, pero no menos exacto es que en diversos e insoslayables pronunciamientos judiciales se ha juzgado que la presentación de documentación médica deficiente, sin registros cronológicos, claros, completos, veraces, creíbles y oportunos, genera una presunción en contra del demandado, que de no poder ser desvirtuada por otros medios probatorios da lugar a una condena contra el profesional e institución médica accionados.
Es que, así como el profesional puede ampararse en la historia clínica para sostener la defensa en torno a su falta de responsabilidad, correlativamente cargará con las consecuencias de no poder aportar al proceso una prueba cuya producción le está legalmente impuesta. De allí que desde la óptica de la administración de riesgos nos permitamos sostener que la buena praxis del médico empieza por una buena relación médico paciente y por la confección de una correcta historia clínica. Historia clínica que se integra con los estudios de laboratorio, imágenes, interconsultas, y demás registros y prácticas médicas relacionadas al diagnóstico y atención del paciente.
Con lo hasta aquí dicho este trabajo adolecería de importancia práctica, sobre todo para el profesional de la medicina, si no dedicara su parte final a, al menos, enunciar cuáles son los más comunes y frecuentes errores en los que se incurre en materia de registración del accionar médico. No desde la óptica de un médico legista, que no lo soy, sino a partir de la vivencia que uno tiene por la cotidiana labor dedicada como abogado a la prevención del riesgo y a asesorar y ejercer defensas de profesionales e instituciones de salud, lo que supone la no sencilla tarea de reunir y analizar toda la prueba documental sobre la que sustentamos la defensa. Desde esa posición me atrevo a puntualizar una treintena de errores o falencias en las que suele incurrirse en la confección de la historia clínica (naturalmente no todas juntas), lo cual en reiteradas ocasiones hace de la misma un instrumento que carece de valor legal para sostener la pericia o diligencia desplegada en la atención, y con ello la imposibilidad de arrimar al juicio aquel elemento probatorio que los tribunales le imponen al demandado.

Veamos:
1. Ilegibilidad de los registros.
2. No se describe examen físico.
3. No se especifica el horario de la evolución, o no se aclara el nombre del profesional que la efectuó.
4. Se saltean días de evolución y se enmienda mal.
5. No se transcriben laboratorios y/o resultados de estudios en la evolución.
6. No se preservan o incorporan a la historia clínica radiografías y estudios de diagnóstico o control relevantes.
7. No concuerdan los datos del médico con la hoja de enfermería.
8. No se instrumenta el otorgamiento del consentimiento informado.
9. Se confunde consentimiento informado con el llamado consentimiento general de internación.
10. No se registran advertencias o indicaciones dadas al paciente.
11. No se registran comunicaciones con el paciente.
12. No se documentan evidencias de incumplimientos del paciente.
13. No se registran respuestas a indicaciones precisas.
14. No se registran ni instrumentan rechazos terapéuticos, abandono de tratamiento, externación o fuga del paciente sin alta sanatorial.
15. No se especifica el cuadro clínico y condiciones de ingreso o egreso del paciente en una derivación o alta sanatorial.
16. No se consignan demoras o complicaciones en el traslado del paciente.
17. Se confeccionan protocolos quirúrgicos que describen lo que NO se hizo.
18. No se describen hallazgos o complicaciones intraoperatorias.
19. Se solicita interconsulta con especialidad, y nunca se realiza.
20. No se registran respuestas o resultados de la interconsulta.
21. Se solicitan estudios y nunca se realizan.
22. No se registran eventos adversos, complicaciones, accidentes y contratiempos.
23. No se documentan complicaciones (escaras, quemaduras, etc.).
24. No se documentan hallazgos clínicos esenciales para el diagnóstico o cuidado del paciente.
25. No se deja constancia del pensamiento médico y algoritmos de diagnóstico.
26. No se cumplen protocolos o procedimientos especialmente instituidos para determinadas prácticas.
27. El médico “acusa” al colega.
28. No se confecciona epicrisis.
29. Falta de procedimientos comunes para la “administración” y custodia de las llamadas historia clínica de internación, e historia clínica o ficha de atención ambulatoria. Se agrega que repetidas veces existen discordancias entre unos y otros registros.
30. En atenciones por guardia nada se dice de los estudios realizados y tratamiento indicado, evolución, pautas de alarma, destino del paciente, eventual derivación o indicación de control por consultorios. Muchas instituciones no han reemplazado aun el inadmisible y riesgoso mecanismo de registración en un par de renglones del Libro de Guardias.

Como podrá apreciarse se trata de falencias, errores, omisiones o irregularidades que no siempre acompañan o son el reflejo de una deficitaria o negligente atención médica, sino que más bien están asociadas a cierta desaprensión o hasta desidia respecto de un instrumento de inmenso valor legal.
Empezando por la propia ilegibilidad que revelan numerosas historias clínicas. Ilegibilidad que no sólo “pone en jaque” el valor probatorio de la historia clínica, sino que también genera múltiples inconvenientes y riesgos en el ejercicio de la actividad médico asistencial, toda vez que una evolución o una indicación ilegible puede producir errores en el resto del equipo médico y paramédico que interviene en el cuidado y atención de la salud del enfermo, y de allí que en materia de prevención de riesgos médico legales éste sea un punto a trabajar.
En definitiva, el diagnóstico y tratamiento realizado de acuerdo a las circunstancias de tiempo, persona y lugar que condicionan el acto médico, pudo haber sido el correcto pero si ello no es posible corroborarlo en la historia clínica, difícilmente resulte ser ésa la convicción a la que arribe el juez. Así como nuestra realidad es la que obra en el expediente judicial, la del médico y la institución pasa en gran medida por la que surja del expediente clínico.