Si bien la inquietud por disminuir el riesgo asociado al proceso de atención médica nació junto a la medicina misma: “primum non nocere”, creció de la mano de importantes personajes gestores de la mejora en la calidad asistencial, como Ernest Codman y Avedis Donabedian, ésta adquiere su máxima expresión en la comunidad médica y en la sociedad en general, luego de la publicación del IOM (Instituto de Medicina de EE.UU.):”Errar es humano”.
En la década de los 90, a raíz de una serie de muertes hospitalarias inesperadas en los hospitales de EE. UU., que cobraron pública trascendencia, la administración Clinton ordena crear una Comisión para el estudio de la Seguridad del paciente. Aparece entonces el informe del Instituto de Medicina de los EE. UU. (IOM): “Errar es Humano”, asegurando que mueren al año entre 44.000 a 98.000 pacientes por eventos asociados a la atención médica, situando la mortalidad por errores médicos como la octava causa de muerte.
Si bien esta publicación recibió serias críticas respecto a si esas muertes guardaban sólo relación al evento, o eran muchas de ellas el final esperable en la patología que había motivado la internación (Deaths due to medical errors are exaggerated in Institute of Medicine report. JAMA 2000), lo cierto es que abrió las puertas al estudio del error médico, a la revisión de los procesos, y permitió que el tema se impusiera tanto en los niveles de Gestión Sanitaria, como en los equipos asistenciales, y que por último despertara el interés en los responsables de la gestión de riesgo, como herramienta indispensable para disminuir el riesgo médico-legal de las instituciones y de los profesionales que en ellas se desempeñan.
La Seguridad del paciente hoy, se entreteje en la administración de la asistencia sanitaria, ya que numerosos estudios demuestran que los costos disminuyen controlando los errores del proceso, y que la misma tiene que ver en forma directa con el éxito de toda organización de Salud. Por esto, se sumaron al centro del debate, los responsables de los costos sanitarios, cuando al estudiar el alto impacto económico de los eventos adversos vieron la necesidad de controlar este “costo oculto” no contemplado hasta entonces.
En marzo de 2002 la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su 55a Asamblea Mundial informó tasas muy altas de eventos adversos para diferentes países desarrollados que oscilaron entre 3.2% y 16.6%, corroborando el gran problema existente en el ámbito mundial.
Lanza entonces como respuesta en el 2004 la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente.
La Alianza trabaja desde entonces con propuestas y proyectos para los estados miembro.
Un elemento fundamental del trabajo de la Alianza es la formulación de Retos Mundiales por la Seguridad del Paciente.
El primer reto se centró en las infecciones hospitalarias y el actual está abocado en la seguridad de la cirugía, con el proyecto denominado: “Cirugía segura salva vidas”, que logró disminuir en un tercio la morbimortalidad asociada a la cirugía en la etapa de prueba (NEJM, 29/01/09).
Aspectos prácticos para iniciar una propuesta de mejora de la Seguridad:
• Ante todo debe gestarse una Cultura de la Seguridad:
        1. Consciente de que los eventos adversos existen y que las cosas pueden salir mal.
        2. Capaz de reconocer los errores y aprender de ellos.
        3. Abierta e imparcial, dispuesta a compartir los errores.
        4. Mirada sistémica, centrada en los procesos y no en los individuos.
        5. Justa en su trato con el personal cuando sucede un evento.
        6. Constructiva: generando cambios que prevengan la reiteración de los eventos.
        7. Impacto positivo en la Organización.

• Esta Cultura de la Seguridad debe contar con el compromiso de las máximas autoridades de la Institución y debe formar parte de los objetivos centrales de la misma.

• Temario inicial propuesto por la OMS:
        1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos.
        2. Identificación de pacientes.
        3. Comunicación durante el traspaso de pacientes.
        4. Realización del procedimiento adecuado en el lugar del correcto cuerpo.
        5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos.
        6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales.
        7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos.
        8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección.
        9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de
            salud.

El desafío para las Instituciones es conformar un equipo interdisciplinario de trabajo por la Seguridad de los pacientes, que redunde en la Seguridad para el equipo de Salud, y por ende para la propia Institución