Tal como un espejo roto no puede darnos una imagen fiel de nosotros mismos, un territorio fragmentado en distritos sin conexión real ni articulación programática tampoco puede responder a las necesidades de la población. Desde hace tiempo se habla de la importancia del federalismo, y en el plano de la salud, se da por sentado que aquel es un concepto esencial para lograr una atención sanitaria acorde a las necesidades del pueblo. ¿Pero más allá de las palabras, qué sucede en la realidad de los hechos? ¿Somos un país federal, en términos de salud, o en realidad somos una combinación de centralismo en cuanto a recursos, y desconexión operativa entre regiones?
Primeramente, debemos reconocer en nuestro país la coexistencia de regiones heterogéneas en su composición. Y también, el proceso de desnaturalización de nuestro régimen federal a medida que en la práctica fiscal ha avanzado un fuerte centralismo y en la realidad operativa sanitaria se ha acentuado la fragmentación. Es decir: la caja fundamental se mantiene concentrada en un solo punto, y, al mismo tiempo, las políticas sanitarias concretas parecen variar de velocidad y calidad según la provincia en que uno se encuentre.
La reforma de la Constitución de 1994 habla de la potestad gubernamental para “crear regiones para el desarrollo económico y social y establecer órganos con facultades para el cumplimiento de sus fines”. En la Argentina, existe el Consejo Federal de Salud (CO.FE.SA.) que contiene a los distintos Consejos Regionales de Salud (CO.RE.SA.) como órgano ejecutivo orientado a trabajar regionalmente, y que permite conocer y gestionar las particularidades del perfil epidemiológico y las peculiaridades de los proveedores de servicios de cada territorio específico. Hay una base legal y un organismo. Pero falta el desarrollo del resto del esquema, nada menos. Lo que Raymond Aron llamaba “praxología”.
Dicho esquema implica la construcción definitiva de un Sistema Federal Integrado de Salud, que establezca pautas, objetivos e interrelaciones entre los distintos actores del campo de la atención médica. Claro que para aceitar en la práctica dicho Sistema, también es fundamental concretar un “Acuerdo Sanitario” entre los protagonistas principales del área. Dicho pacto no debe estar determinado por un supuesto consenso que en realidad encubre complacencia con el statu quo. Lo que debe proponer es una negociación entre distintos actores, llegando a puntos de acuerdo centrales. El “Acuerdo Sanitario” también debe contemplar mecanismos de control, monitoreo constante, y ajustes permanentes entre las políticas que se llevan adelante.
El federalismo es una forma de organización del Estado consagrada en los textos constitucionales. Un sistema de gobierno federal confiere poder a funcionarios elegidos, que diseñan y administran políticas acordes a las necesidades locales y regionales. Va de suyo que, en una nación geográficamente grande como la Argentina, y económicamente diversa, las disparidades entre regiones en materia de ingresos y bienestar social pueden ser atendidas por el gobierno nacional mediante una serie de políticas concretas tendientes a amortiguar esas diferencias.
En ese sentido, una de las características del federalismo es basarse en el “principio de subsidiariedad”, mediante el cual el Estado ejecuta una labor orientada al bien común, cuando personas o autoridades locales no la realizan adecuadamente, por diversos motivos. Basándonos en este principio, es que creemos que al Estado no puede desentenderse de los baches y déficit en materia de salud en las distintas regiones que conforman el país.
Ahora bien, cuando hablamos anteriormente de la necesidad de contemplar las particularidades regionales, y que los representantes de esas zonas definan, junto con las autoridades centrales, las políticas a seguir, tenemos que evitar caer en el riesgo de autonomización; esto sucede cuando hay sectores que actúan como si estuvieran emancipados de cualquier forma de relación y compromiso con el Estado Nacional. Cuando eso ocurre, se desarticulan las políticas planificadas y se atenta contra cualquier tipo de Sistema sanitario amplio. La autonomización complica una correcta atención médica, y enturbia notablemente la concreción de una planificación estratégica. Así vemos cómo provincias vecinas pueden estar sufriendo problemas similares, y cada distrito atenderlo de manera diferente, no coordinada, dilapidando recursos y perdiendo la oportunidad de compartir información y políticas, a sabiendas de que la evolución de la medicina y de los adelantos tecnológicos, obligan a una economía de escala, dados los costos que la inversión impone.
La salud y sus temáticas no cambian sincronizadamente con las fronteras diseñadas por el ser humano. El Mal de Chagas, el cáncer de útero, el HIV, la tuberculosis, no respetan los límites oficiales. No pueden atenderse esos problemas creyendo que cuando uno cruza, el límite provincial, un virus o una determinada enfermedad se inmovilizan. De ahí la necesidad de políticas coordinadas regionalmente, con eje en el Estado Nacional pero con participación plena de las autoridades locales.
¿Ante qué clase de federalismo estamos en la Argentina? Por lo pronto, digamos que las responsabilidades sanitarias, en los 90, se han transferido a las provincias, que afrontan el tema con suerte diversa. Existe un clamor de necesidad de políticas de Estado que articulen gestión y salud, pero pareciera que todo queda en el plano de la retórica, al haber una fuerte debilidad en los recursos destinados para tal objetivo.
“Delegar” no es “transferir”, porque en este último caso, se abandona cualquier posibilidad de monitoreo y de responsabilidad de las autoridades centrales. Cuando se delegan tareas no se debe abandonar el rol rector por parte del Estado, que no debe quedar reducido al papel de un simple consejero. Las políticas sanitarias no pueden flotar en un mar de incertidumbre, abordadas de manera diferente (y a veces en forma opuesta) por cada distrito, ni menos que menos quedar en manos del “mercado”, que únicamente prioriza la lógica de la ganancia, habida cuenta que nuestro país posee capacidades y herramientas para transformar su condición sanitaria.
De lo que se trata cuando se habla de federalismo es de establecer una “soberanía compartida”. Por lo tanto, la fragmentación regional y la entrega a la lógica mercantilista conspiran nada menos que contra la soberanía de los pueblos. Más que de federalizar, quizá haya que pensar en “re-federalizar”, para romper definitivamente con los vicios de la actual organización nacional.
La desmemoria no debe avanzar. Tenemos que recordar nuestro pasado, para transformar el presente. Equidad y justicia social deben ser los mojones en nuestro horizonte, en términos generales como país, y más específicamente en el campo de la salud. Los pacientes, en tanto personas que sufren, merecen una nueva configuración sanitaria, dirigida, en sus líneas centrales, desde el Estado, en sintonía con las autoridades locales, y con el compromiso del sector privado y los profesionales de la salud. Re-federalizar para reconstruir, ésa es la clave.