1.- NOCIÓN DE RIESGO

Para los abogados que nos desempeñamos profesionalmente en el campo del derecho de seguros, o del derecho de daños, y porqué no en el derecho médico, el riesgo es una eventualidad que está prevista en el contrato, y cuya ocurrencia no depende de la voluntad de las partes, y no necesariamente ha de suceder. Por ello, al “siniestro” se lo denomina un hecho incierto.
En el escenario del cuidado de la salud, la noción de riesgo, podría circunscribirse a lo siguiente:

• Una situación no deseada por nadie, que tiene consecuencias negativas que resultan de la intervención de uno o varios acontecimientos, circunstancias o persona, y cuya ocurrencia es incierta.

• Todo acontecimiento del que preocupa a todos su resultado, ya sea porque reduce la expectativa del beneficio para el paciente o porque pone en evidencia la ineficiencia de una actividad humana o de una Organización.

Sin embargo, el riesgo genérico forma parte de la vida, y está presente en toda actividad humana. Pero cabe resaltar una cuestión que tal vez no le sea explicada al paciente antes de realizar un acto médico: la actitud de asumir un riesgo por el médico, está ligada a la búsqueda de un beneficio para el paciente dentro de la especialidad o del acto médico que se está realizando.

El tratamiento de una apendicitis, recurriendo a una apendicectomía, permite evitar la evolución hacia la peritonitis y el deceso del paciente, pero requiere asumir un riesgo quirúrgico y anestésico.

Asumir un riesgo genérico es a menudo una condición para obtener un buen resultado. El riesgo genérico representa la posibilidad latente de que se produzca un determinado evento, dañoso e incierto.
En todas las actividades, asumir riesgos puede permitir aumentar la performance que se quiere alcanzar.

El tratamiento de la miopía se puede efectuar utilizando vidrios correctores. El tratamiento quirúrgico de la miopía busca obtener un beneficio superior, pero requiere asumir el riesgo inherente a la operación.

La realización de un trasplante de médula ósea para el tratamiento de una leucemia aguda puede aportar una posibilidad de curación más importante que una quimioterapia clásica, pero va acompañada de un aumento de los riesgos relacionados con la importancia y la duración de la aplasia.

En materia de salud, la búsqueda de un beneficio a largo plazo requiere a menudo la aceptación de un riesgo a corto plazo.

2.- El RIESGO VOLUNTARIO Y EL INVOLUNTARIO

Para la gestión de los riesgos médicos, con el fin de prevenir que ocurran, es importante tratar de diferenciar los daños voluntarios de los involuntarios:
- la actitud de correr un riesgo voluntariamente por parte del médico, existe en medicina ya sea para tratar al paciente o bien para aumentar el resultado del tratamiento. Por más que el médico sepa que la suya es una Obligación de Medios, necesita alcanzar el resultado.

Se toma la decisión de utilizar un protocolo de quimioterapia más potente, pero con efectos no deseados más importantes, para aumentar las posibilidades de curación.

- Mientras que tomar involuntariamente una decisión arriesgada corresponde a las exposiciones a riesgos no conocidos o no previstos.
La gestión de los riesgos médicos supone la identificación de los ya existentes, efectuando una distinción entre el riesgo soportado y el riesgo voluntario.

3.- LA NOCION DE RIESGO ACEPTABLE

El riesgo no es tan solo un dato objetivo, es también una construcción social. Por consiguiente, la aceptabilidad del riesgo no es uniforme y presenta tres dimensiones diferentes y complementarias.
- La aceptabilidad del riesgo para la sociedad nos remite a la sociología del riesgo. Esta última explica la siguiente paradoja: la aceptabilidad guarda en realidad muy poca relación con la intensidad del riesgo. Por ejemplo, los accidentes de la ruta, los accidentes domésticos o los accidentes de trabajo producen muchas más víctimas que las catástrofes aéreas, industriales, químicas o nucleares. Sin embargo los primeros son mejor aceptados. La sociología del riesgo permite analizar y explicar esa paradoja.

Actualmente, la percepción del riesgo se caracteriza a la vez por una sensibilidad exacerbada y por una aparente irracionalidad.
Es así como un riesgo es más aceptable cuando es elegido y no simplemente soportado, sobre todo cuando el individuo tiene el sentimiento de poder evitarlo, aplicando un mecanismo de negación que se basa en la afirmación de una capacidad individual para controlar ese riesgo.
Cabe señalar que, aunque la mortalidad relacionada con los riesgos experimentados nunca ha sido tan baja, la sociedad contemporánea es percibida como más peligrosa que las anteriores. Esa percepción se traduce en una demanda de esfuerzos suplementarios para reducir los riesgos. El sentimiento de inseguridad parece superior a la realidad de las amenazas. El nivel de exigencia de seguridad de las poblaciones es asimismo cada vez más elevado.
En materia de salud, se trata por ejemplo de la exigencia por parte del paciente, de que las Instituciones y los Médicos dispongan de medios de atención al paciente que deben ser a la vez “de punta” y “de proximidad” (material pesado, urgencias, tratamientos de última generación, etc.) “La obligación de medios” se transforma poco a poco en “obligación de resultado”. Esa evolución sociológica se encuentra asimismo en la evolución de la jurisprudencia. Se pasó de la concepción de que “no hay responsabilidad sin culpa” a la “reacción frente a un daño injusto”.

Siempre que hay un daño en un paciente, se lo debe considerar “injusto”.

Finalmente hay que precisar que, aunque el nivel de riesgo del sistema de salud sea mal conocido y mal interpretado en su conjunto por los jueces, en lo que se refiere a ciertos temas, la aceptabilidad es particularmente reducida y la presión del público y de los medios muy fuerte (sangre contaminada, infecciones hospitalarias, daño cerebral en el recién nacido, etc.) Esa presión provoca legítimamente una reacción de los actores políticos que inician acciones reglamentarias, técnicas y a nivel de la organización.

- La aceptabilidad del riesgo técnico por parte del médico y de los enfermeros nos remite a la idea de un riesgo calculado sobre bases científicas en función de una relación riesgo/beneficio para el paciente involucrado. Esta se basa en la consideración de los datos actuales de la ciencia de la cual depende el caso del paciente. La aceptabilidad supone en definitiva la destreza del médico y su equipo para utilizar los medios adaptados a la realización de la tarea terapéutica elegida en buenas condiciones de seguridad, y documentarlo, para demostrar el cumplimiento en un accionar diligente.
- La aceptabilidad del riesgo por el paciente. El paciente está directamente involucrado. Es él quien deberá experimentar las consecuencias positivas o negativas. La evolución reciente de la reglamentación en materia de los Derechos de los Pacientes (Ley 26.529) nos recuerda la necesidad de profundizar en la información que se brinda al paciente, indicándole en especial los beneficios y los riesgos de las diferentes alternativas. Es así como él puede participar activamente en las elecciones diagnósticas y terapéuticas que le conciernen y brindar su Consentimiento sabiendo muy bien de qué se trata. La información objetiva y completa del paciente y su participación en la decisión de exponerse al riesgo forman parte de la gestión de la aceptabilidad del riesgo.

La aceptabilidad del riesgo en materia de salud implica tener en cuenta estos tres aspectos: el nivel de aceptabilidad por parte de la sociedad, de los profesionales y de los pacientes.

4.- LA GESTION DE LOS RIESGOS Y LA ACEPTABILIDAD DEL RIESGO

Correr un riesgo es algo imposible de separar de la actividad humana. En el campo de la salud, no asumir éstos conduciría a no atender al enfermo, lo que nos llevaría a la paradoja de aumentar el riesgo. La gestión de los riesgos en el cuidado de la salud, procura conciliar la toma del riesgo con el control de los peligros que lo acompañan y por lo tanto lograr que se convierta en un riesgo aceptable.
Se busca un equilibrio entre el beneficio esperado y el riesgo que se acepta. Aceptar muchos o pocos, es algo que amenaza la calidad de los resultados.

La gestión de los riesgos reposa sobre:

• el conocimiento de los riesgos;

• la eliminación de ciertos riesgos;

• la prevención y la protección respecto de los riesgos a tomar de manera inevitable para poder hacerse cargo del paciente.

La seguridad en los establecimientos de salud no puede corresponder ni a la ausencia de riesgo, ni a la reducción completa de los riesgos. La máxima seguridad se busca mediante la identificación y el tratamiento de los riesgos. Esa forma de gestión permite que el riesgo residual resulte aceptable.

5.- LOS OBJETIVOS DE LA GESTION DE RIESGOS

La extensión de la gestión de los riesgos se debe al desarrollo de actividades complejas y generadoras de riesgos que pueden afectar a las personas, al medio ambiente o que pongan en juego la perennidad o la rentabilidad de la empresa o de la institución involucrada. Diferentes objetivos pueden ser asignados a la gestión de los riesgos según el contexto y el campo de actividad:

- la seguridad de las personas: clientes o usuarios (por ejemplo en la aviación civil), personal (por ejemplo en el campo nuclear), personas situadas en el medio ambiente (por ejemplo nuclear o químico). El control del riesgo ecológico y la protección del medio ambiente pueden ser integrados en esa categoría de objetivos;

- la seguridad financiera y la permanencia de la empresa en el Mercado. Los bancos, las sociedades de seguros, las empresas tratan de controlar el riesgo financiero que puede comprometer la perpetuidad de la estructura afectada. La optimización de los costos generados por la prevención de los riesgos es asimismo un objetivo que debe ser buscado;

- la preservación de la imagen y de la reputación de la empresa: todo lo que afecte la reputación o la imagen de la empresa constituye un riesgo mayor. Es un riesgo que afecta la confianza, el prestigio a largo plazo de todas las partes que intervienen (proveedores, clientes, asalariados, accionistas);

- la seguridad jurídica: los profesionales saben que su responsabilidad civil o penal personal o inclusive la civil de la empresa puede verse comprometida cuando se produce un daño. El hecho de aportar al juez la prueba de que se habían adoptado las medidas de prevención y de gestión de riesgos permite que los profesionales aseguren que habían efectuado correctamente lo que el Código Penal llama la “inobservancia de los reglamentos o de los deberes a su cargo”, y el Civil, “el cumplimiento de aquellas diligencias que exigiere la naturaleza de la obligación, y que correspondiesen a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar”.

- la “asegurabilidad” es decir la posibilidad de contratar un seguro a un costo razonable. La implementación de un dispositivo de gestión de los riesgos constituye un elemento favorable para mantener esa posibilidad.
La importancia que se acuerda a tal o cual objetivo variará según la naturaleza de la actividad.
Las técnicas utilizadas por la gestión de los riesgos médicos serán entonces diferentes y más o menos desarrolladas según el sector de actividad. Los bancos y las sociedades de seguros han desarrollado esencialmente su gestión de riesgos en materia financiera.
La aviación civil, el sector nuclear o químico desarrollan una gestión de los riesgos centrada en la seguridad de las personas y/o la preservación del medio ambiente. Sin embargo, las diferentes categorías de riesgos dependen las unas de las otras y siempre es posible que se produzca un efecto cascada.
Por ejemplo, un accidente grave que tenga consecuencias para las personas puede engendrar una pérdida de confianza que implique consecuencias económicas que afecten la existencia de la empresa.
La problemática de la gestión de riesgos en establecimientos de salud es evidentemente la de un sector que debe afrontar riesgos para la seguridad de las personas aunque también esté en juego el factor financiero (eficiencia, rentabilidad, reducción de las pérdidas financieras, “asegurabilidad”).
La experiencia de los sectores que enfrentan riesgos para las personas es rica en enseñanzas para los establecimientos de salud