La Argentina es el único país de la región que no cuenta con una Ley rectora de su sis-tema de salud. Este hecho parece haber pasado desapercibido hasta el momento. Pero: ¿Es necesaria una ley? Desde el año pasado, un conjunto de sanitaristas, nos venimos reuniendo de forma periódica para debatir esta cuestión y aún no hemos conseguido llegar a una conclusión. Sin embargo, advertimos el riesgo de que aparezcan nuevas propuestas de ley que resulten más problemáticas y nos alejan de la solución.
En estas líneas propongo una reflexión respecto al horizonte del sistema de salud argentino, bajo la forma de un conjunto de hipótesis como imperativos categóricos que el sistema de salud debería cumplir.

1. El sistema de salud debe construir ciudadanía. El sentido de las políticas de salud es la integración de la sociedad. La salud es una conquista social. Concretar derechos es más que combatir enfermedades y ganar años de vida. El fin último de las políticas de salud no se limita a que la gente viva más y más sana. Al fin y al cabo las medidas respecto a cuánto es vivir mucho y cuánto es vivir poco no dejan de ser artificiales. El animal humano está preparado para vivir en condiciones naturales poco más de 30 años. Hoy, en media, los argentinos alcanzan dos veces y media esa cantidad. Pero ese logro no resulta suficiente ni genera satisfacción. Porque resulta inaceptable perder una sola vida humana antes de tiempo. Además de evitar las muertes, tanto como sea posible, hace falta darle vida a los años ganados. El sector salud no garantiza esto pero contribuye evitando y reduciendo la enfermedad y sus secuelas. En otras palabras se trata de ganar tanto cantidad como calidad de vida para que los argentinos se realicen y concreten sus derechos. De eso se trata construir protecciones sociales en salud.

2. El sistema de salud debe promover la equidad. Si vamos a consolidar la salud como un derecho universal, es necesario avanzar garantizando cuidados de calidad homogénea. Es decir, semejantes para todos, independientemente de la capacidad de pago de las personas. Un derecho universal no debe segregar ni social ni territorialmente. No debemos perpetuar un modelo sanitario con una salud pobre para pobres y una salud de calidad para ricos. En un sistema equitativo el acceso a los cuidados debe ser independiente del ingreso o condición social del ciudadano. Siendo la salud un bien común cuyo acceso en condiciones de calidad homogénea es garantizado por el Estado, la política sanitaria se debe inspirar en un principio de justicia redistributiva que, a través del financiamiento colectivo, permita al acceso a bienes y servicios de calidad aun para aquellos ciudadanos que carecen de medios para pagar por las prestaciones que reciben. Claramente, esto significa que quienes tienen capacidad contributiva deben colaborar con aquellos que no la tengan, por lo cual el principio es que cada uno contribuye de acuerdo a sus recursos y recibe de acuerdo a sus necesidades sanitarias.
Sin embargo, es imprescindible recordar que la equidad en la financiación es un medio, no es el fin. Sí es un fin evitar que las desigualdades sociales y económicas se consoliden en los cuerpos de nuestra población.

3. El sistema de salud debe producir salud. El enfoque de derechos centrado en protecciones (primer mandamiento) y el enfoque de equidad (segundo mandamiento) no nos eximen de producir salud. Las políticas y los servicios no sirven si no hacen que la gente esté más sana. Si lo olvidamos corremos el riesgo de repetir el discurso de las dos últimas décadas, donde la reforma del sistema era más importante que los resultados de salud y mientras gastábamos recursos en programas (y a veces nos endeudábamos para ello) aparecían enfermedades reemergentes y se retrocedía en algunos logros sanitarios. En otras palabras, producir salud es indispensable, es necesario, aunque no suficiente.

4. En un sistema que funciona bien resulta claro quién es el responsable por la salud de cada ciudadano. La enfermedad sólo avanza cuando no hay organización y la organización comienza con la responsabilidad. La fragmentación que aqueja a nuestro sistema de salud se manifiesta bajo la forma de disolución de responsabilidades. El problema no es que haya muchos actores sino que no haya un responsable concreto por la salud de cada ciudadano.
El antídoto contra la fragmentación comienza implantando modelos de atención con responsabilidad nominada en el primer nivel de atención. Pero también con evaluación de desempeño no sólo de los profesionales y servicios, sino también de las instituciones financiadoras responsables por garantizar la salud de las personas.

5. En un sistema de salud adecuado la salud involucra derechos, pero también deberes. El constituirse en un bien social involucra que los resultados de salud tienen una alta interdependencia. La salud se produce de forma colectiva y ningún argentino tiene capacidad por sí solo de garantizarse un futuro saludable mientras no lo tenga el resto de los ciudadanos. Esto exige que profesionales y servicios ajusten su accionar y sigan, en forma progresiva, guías y esquemas terapéuticos. Pero también es requisito el compromiso del paciente. Los cuidados de salud no son un bien de consumo que el paciente puede usufructuar a su criterio y entendimiento. Para que todos los argentinos sean más sanos, hace falta que cada paciente siga un camino de cuidados de complejidad creciente, entrando por una puerta definida al sistema de salud, comprometiéndose con los cuidados y la adhesión a los tratamientos y a las acciones de promoción y prevención.
Es razonable y hasta deseable, que un sistema de salud tenga consideración respecto a la legítima expectativa de acceder en tiempo y forma a un turno con un médico pero no parece igualmente recomendable que sea el usuario del sistema quien defina qué cantidad de “chequeos” anuales necesita o si hace falta una tomografía computada para estudiar su cefalea. Es aquí donde suelen colisionar demanda con necesidad, dos conceptos muchas veces asumidos como uno solo y que pueden no sólo generar sensaciones de insatisfacción por parte del paciente sino también, conducir a resultados no deseados en salud. Existen múltiples definiciones para entender la diferencia entre ambos conceptos pero basta mencionar que “necesidad” se refiere a aquello que se precisa para alcanzar un objetivo determinado mientras que “demanda” es sólo la sensación subjetiva de dicha necesidad. Muchas veces ambos conceptos coinciden pero otras tantas no es así, por lo cual es recomendable que sean consideradas las expectativas de los pacientes que no se refieran a temas estrictamente técnicos.

6. El sistema de salud debe promover una división del trabajo y competencias entre actores y servicios que resulte adecuado y funcional. El sistema es bueno cuando cada uno hace lo que tiene que hacer. Ni lo que puede, ni lo que quiere. Producir salud es como hacer música desde una sofisticada orquesta. Si no hay un director, si cada músico no afina su instrumento en concordancia con los demás, si no respeta la partitura que le corresponde; entonces sólo se genera ruido. Excelentes hospitales haciendo lo que no tienen que hacer no sólo es un desperdicio, es un crimen social.
Como corolario de este mandamiento podemos postular al menos otros seis:
a) La Nación no debe hacer asistencia médica ni tener efectores. Debe hacer lo que ningún otro hace, diseñar y coordinar el modelo de salud. Por ejemplo, construir un mapa sanitario para fijar prioridades de inversión, incorporación y desarrollo de Recursos Humanos y de tecnología.
b) Las provincias deben consolidarse como el eje que integre territorialmente al sistema. Es muy interesante el compromiso que asumió el actual gobierno de España de lograr definir un conjunto de cuidados y acciones de salud que cada autonomía se compromete a concretar. Brasil hizo lo mismo al definir pisos básicos de asistencia y antes lo hizo Canadá. Es un error asumir que nuestra constitución federal impide avanzar hacia un modelo más organizado y equitativo de salud. El papel de las provincias es insustituible. Necesitamos resistir la tentación de nacionalizar las respuestas porque va contra la esencia de nuestra configuración institucional. El espacio de autonomía de las provincias debe crecer, no reducirse. El COFESA debe convertirse en el órgano rector superando su carácter meramente consultivo.
c) Los municipios no deben ser provincias pequeñas. La función principal de los municipios debe estar centrada en la promoción y en la atención primaria. Cuando comienzan a incorporar hospitales y buscan mayor complejidad, lejos de solucionar sus problemas de salud tienden a complicarse en el ámbito fiscal. Porque, por un lado, el hospital se lleva todos los recursos y se plantea una puja distributiva con los centros de salud y las acciones de promoción. Por otro lado, si el hospital funciona bien tiende a captar demanda de otros municipios y esto ocasiona un conjunto de dilemas. Además, el gasto hospitalario siempre se expande más rápido que los ingresos locales, de modo que el hospital resulta una bomba de tiempo.
d) Los hospitales no deben hacer atención primaria. A nadie se le ocurriría poner a Messi a atajar penales. A nadie se le ocurriría mandar a un niño de cinco años a estudiar en una universidad. Pero solemos poner a los servicios de salud de mayor complejidad a resolver demandas que no les corresponden.
e) Los CAPS no deben ser salas de primeros auxilios. Su función es desplegar una atención programada y continua. Anticiparse a la enfermedad, salir a buscar al paciente y enrolarlo en acciones preventivas y de promoción.
f) Los promotores de la salud no deben estar adentro de los servicios. Un promotor de salud no es administrativo ni un auxiliar menor calificado. Un promotor de salud tiene la misión insustituible de salir (o mejor dicho de entrar) a la comunidad a transformar las necesidades en demandas. He escuchado recientemente a un secretario municipal afirmar con orgullo que tiene promotores especializados trabajando en el hospital. Considero que eso es tener capacidad y habilidad para hacer lo que no se debe hacer.

7. El sistema de salud debe ampliar los espacios de decisión y participación. Producir salud es una tarea política y social. Se produce salud con estetoscopios, con medicamentos, con recursos humanos, con servicios. Pero más salud se conquista con poder. Negar esto es no entender de salud. Sería una actitud negligente. La salud es una construcción política y la transformación sanitaria comienza, se activa, cuando hay voluntad política. Sin ella no hay cambio. Si la organización de la salud no ingresa a la agenda de políticas públicas es porque no hay voluntad política de cambiar la forma de producir salud en el país.
El primer objetivo a conquistar para construir un modelo argentino de salud será, entonces, construir esa voluntad de cambio. Y si no hay voluntad de cambio es claro que hay voluntad de preservar los problemas, las necesidades, las enfermedades y la exclusión. Pero en una sociedad democrática la voluntad política no surge del gobierno sino de la sociedad. Una transformación compleja cobra vida cuando los ciudadanos perciben que la necesitan y la convierten en una demanda.
Un vez que se logre la voluntad política indispensable, comenzará la construcción de la viabilidad. Un proyecto resulta viable cuando los actores involucrados alinean sus objetivos e intereses atrás de objetivos comunes. La viabilidad es sincronía de objetivos y requiere sensibilizar y capacitar a los actores, a los trabajadores de la salud, a la comunidad, a los medios de comunicación, a las estructuras de gobierno de otros sectores e incluso a los partidos políticos.
El tercer paso de esta construcción política será conquistar la sostenibilidad. La misma no tiene nada que ver con el presupuesto. Una política es sostenible cuando el costo político de discontinuarla resulta demasiado alto.
Estos tres pasos, voluntad, viabilidad y sostenibilidad, sólo se concretan abriendo espacios de decisión. Los proyectos que se repliegan, que se hacen opacos y herméticos no resultan sostenibles en el tiempo. La única vacuna que se ha inventado contra las arbitrariedades y malos humores políticos es justamente más política. Más actores comprometidos en más procesos.

8. El sistema de salud debe optimizar el uso de los recursos disponibles. Los recursos siempre serán escasos en comparación con las necesidades. A mayores conquistas epidemiológicas se corresponden mayores desafíos. Las metas a conquistar serán cada vez más duras y esto exigirá aprendizaje organizacional permanente para mejorar junto con los recursos humanos, tecnológicos y financieros disponibles. Por ejemplo, un hospital que todos los años hace lo mismo en cantidad y calidad resultaría cada vez menos eficiente. Esto es porque el costo de los factores se incrementa solo. Los insumos siempre se encarecen e incluso el costo salarial se incrementa, aunque más no sea por la antigüedad de los agentes. En conclusión, no alcanza con hacer las cosas bien, hará falta que cada día se hagan mejor.

9. El sistema de salud funcionará bien cuando el gasto de bolsillo de las familias baje. Este es un buen termómetro del funcionamiento de nuestra organización. Si la gente debe gastar más de sus propios recursos será señal que nuestros esfuerzos fracasaron. Aún con conquistas en términos epidemiológicos resulta imprescindible que el gasto privado disminuya porque esto es indicativo de que la salud se constituye en un bien social y deja de ser un bien de consumo.
No hay fuente de financiación sanitaria menos eficiente y equitativa que el gasto de las familias. Insisto, lo primero es construir ciudadanía y producir salud; pero si esto se logra a costa de incrementar (e incluso de mantener) los niveles actuales de gasto de bolsillo, no habremos avanzado nada. Es importante no perder esto de vista porque reformas que apuntan a sistemas únicos a veces terminan generando, como efecto colateral, un éxodo masivo de sectores medios y altos hacia la medicina privada. Y esto en lugar de aumentar la equidad, la deteriora.

10. El sistema de salud funciona bien si se acaban las peregrinaciones médicas. Mientras el sistema permanezca centralizado los pacientes, trabajadores y directivos de servicios deberán recurrir a la capital provincial o a la Capital Federal cada vez que enfrenten un problema. La cantidad de trámites que se resuelven en la capital, así como la cantidad de pacientes que se deriven fuera de la provincia o de la región puede ser tomado como otro indicador del funcionamiento del sistema. Así como hace falta generar cada vez más espacios de participación y más instancias de aprendizaje para hacer las cosas mejor, también es imprescindible hacer de la descentralización un proceso permanente.