Entre dudas y certezas

A finales de 2011, la Universidad ISALUD organizó un seminario para analizar la controvertida Ley 26.682 y los Decretos 1991 y 1993/11. Los oradores pasaron revista a las modificaciones más salientes que, en su proceso de reglamentación, se realizaron en la Ley, a la vez que expusieron las zonas de incertidumbre que surgen de los nuevos Decretos.

Poco después de la aprobación de los Decretos de Necesidad y Urgencia (DNU) 1991 y 1993/11, que dieron inicio a la reglamentación de la ley 26.682 de regulación de la medicina prepaga, la Universidad ISALUD realizó un seminario para analizar en detalle cada punto de dichos decretos y, a la vez, para revisar las claves de la ley original y de todas las modificaciones y cambios que fue sufriendo. El seminario también formó parte de los festejos por el 20° aniversario de la Universidad.
El seminario contó con dos mesas de oradores que, a diferencia de lo que suele ocurrir, dialogaron intensamente con el auditorio, escuchando y compartiendo inquietudes. En primer lugar, tomaron la palabra dos ex funcionarios de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud): el Dr. José Pedro Bustos, Consultor de la Organización Iberoamericana de Seguridad Social, y el Dr. Oscar Cochlar, Master en Dirección y Gestión de los Sistemas de Servicios de Salud, quienes analizaron los alcances y sujetos comprendidos en la ley y los decretos sancionados el 29 de noviembre último, para luego detenerse en el rol que éstos otorgan a la Superintendencia y en los plazos que surgen de dichas normas. Más tarde, fueron los doctores Rubén Marano, Gerente General de OSDEPYM (Obra Social de Empresarios Profesionales y Monostributistas) y Miguel Troisi, de FAOSDIR (Federación Argentina de Obras Sociales de Personal de Dirección) los encargados de reflexionar sobre la política de precios que establecen los decretos y sobre el régimen de contrataciones. Todos contaron con las intervenciones del coordinador, Lic. Eugenio D. Zanarini, Vicerrector de la Universidad, que abrió la jornada junto al Rector, Dr. Carlos Garavelli, destacando lo que impulsó a la Institución a postular el seminario: “Como universidad, es nuestra responsabilidad plantarnos ante las diferentes problemáticas y, por eso, nos decidimos por un enfoque analítico, para analizar los aspectos jurídicos y reglamentarios de los decretos.”

ANTECEDENTES DE LA LEY 26.682

Para dar inicio a la conferencia, el doctor Bustos realizó una introducción en la que se refirió, en primer lugar, a los aspectos más generales de la ley 26.682, analizando sus antecedentes. Así, Bustos realizó un recorrido a través de la historia de la ley, desde el proyecto hasta el reciente DNU, recordando que el proyecto de ley surgió en el año 2007 y que, luego de múltiples discusiones, sufrió modificaciones sustanciales.
Bustos se detuvo luego en los fundamentos que estaban en discusión por aquellos días, cuando la ley todavía no había llegado a la Cámara Alta. Bustos destacó las ideas que por ese entonces pesaban en las mesas de discusión. En primer lugar, el impulso por otorgarles más derechos a los usuarios, para contrarrestar los abusos que podrían recibir de las empresas de medicina prepaga. “Los convenios eran contratos civiles, pero los jueces entendían que no se podían dejar librados al solo arbitrio de las empresas; había una necesidad de regular, para tener reglas claras”, especificó Bustos. En segundo lugar, el doctor destacó que el objetivo, en ese primer momento, era tratar de proteger a la Seguridad Social y evitar la intromisión de las empresas de medicina prepaga en ese ámbito. Por último, subrayó, se sostenía que un marco regulatorio para la medicina prepaga iba a favorecer la integración de todos los subsectores.
Finalmente, en mayo de 2011, la ley fue sancionada y promulgada, luego de hacer su paso por la Cámara Alta y de volver a Diputados. En noviembre de 2011, llegaron los decretos. Por eso, Bustos se dedicó al análisis detenido de los artículos más importantes del DNU 1993, señalando primero que fue el decreto 1991 el que modificó expresamente el artículo 1° de la ley, cambio que incluyó en los alcances de la misma a las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones cuyo objeto fuera brindar prestaciones de salud mediante la modalidad de asociación voluntaria y pagos de adhesión. Así, el decreto determinó que estos sujetos jurídicos quedaran comprendidos bajo la ley, junto a las empresas de medicina prepaga y los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes nros. 23.660 y 23.661. Según siguió analizando Bustos, el artículo 4 del decreto 1993 postula a la Superintendencia como autoridad de aplicación: “En mi opinión, es una modificación adecuada porque apunta a integrar los distintos subsectores”, destacó. En relación al artículo 7, el DNU ha establecido que las empresas pueden ofrecer planes parciales sólo para los casos de odontología, emergencias y traslados y única localidad.
Bustos se detuvo especialmente en el análisis de algunos artículos del DNU inspirados en los principios de la Seguridad Social, cuya aplicación genera más interrogantes que certezas. Es el caso, por ejemplo, de la posibilidad que se les da a los usuarios de renunciar una vez por año a su empresa de medicina prepaga. “Son cuestiones que hay que reglamentar con mucho cuidado, pues se trata de normas que no parecen propias de regímenes voluntarios sino de la Seguridad Social”, explicó.
Para finalizar, Bustos retomó los objetivos que, según había planteado al principio de su exposición, habían inspirado la ley originalmente, para esclarecer si, en esta nueva instancia, con los DNU ya sancionados, se han cumplido o no. En relación a la protección de los usuarios, Bustos detalló que “el DNU precisa cuestiones técnicas que estaban imprecisas en la ley: algunos puntos están más claros, otros siguen confusos y, en otros casos, se hizo una equivalencia desmedida entre los regímenes voluntarios y la Seguridad Social”. Además, Bustos afirmó que la ley en su conjunto “no sirve para impedir el ingreso de la medicina privada en la Seguridad Social y tampoco avanza en relación al efecto descreme porque, hoy por hoy, hablar de descreme es un poco desactualizado: los beneficiarios eligieron estar donde están.” En relación a la integración de los sectores, Bustos señaló que, aunque todavía hay grandes incógnitas, la autoridad de aplicación compartida señala un camino positivo. En este sentido, concluyó, “esperamos poder retomar el Plan Federal de 2003, que aspiraba a integrar los tres subsectores.”

INCERTIDUMBRE: UNA CUESTION DE PLAZOS

Luego de la introducción del doctor Bustos, el doctor Oscar Cochlar pasó a analizar detenidamente los puntos y dudas más salientes que surgen a partir de la sanción de los DNU 1991 y 1993/11. Así, revisó las fechas y los plazos que la misma ley proponía para los diferentes procesos de regulación e inscripción, comprobando que muchos de ellos, en rigor, ya habrían caducado, lo que pone en evidencia la falta de certezas y claridad en torno al proceso de reglamentación que está comenzando. La ley, recordó el doctor, fue publicada en el boletín oficial el 17 de mayo de 2011; es a partir de la sanción de los decretos que, estableció Cochlar, “hay que analizar si hay artículos en la ley para los que ya se han cumplido los plazos que la misma ley establecía”. Así, considerando que la misma entró en vigencia el día de su publicación en el Boletín Oficial, Cochlar expuso cálculos en relación a los plazos.
Según detalló el doctor, el artículo 30 de la ley, por ejemplo, establecía 180 días de plazo para que las empresas y entidades pudieran adaptarse al nuevo marco regulatorio e inscribirse. Este período se computa en días corridos, de forma tal que “el plazo de 180 días venció el 17 de diciembre pasado”. Lo mismo ocurre cuando se analiza el artículo 29 de la ley, que otorga al Poder Ejecutivo 120 días para reglamentarla. Este plazo, expuso Cochlar, habría vencido el 17 de setiembre de 2011. Luego, Cochlar destacó la necesidad de “analizar cómo funcionan estos plazos y fechas para los sujetos que antes no estaban incluidos en los alcances de la ley y que, ahora, por el decreto 1991, sí lo están”.
En torno a este tema, el doctor se preguntó primero cómo y por qué se realizó la inclusión de las entidades antes no alcanzadas por la ley. “Ha habido una integración asimétrica de los diferentes sectores; se aplican las mismas reglas a sujetos que, en su origen, no funcionan con las mismas reglas”, sintetizó. Otras de las claves para esta inclusión, destacó, fueron la creación del Registro de Entidades del Cuidado de la Salud, el excesivo reglamentarismo y los cambios en la terminología, en los casos de términos como usuario y comercialización. “Está todo reglamentado: la relación con el usuario, la relación entre la empresa de medicina prepaga y los prestadores, el precio, etc. Van a quedar muy pocas cosas libres de reglamentación”, reflexionó Cochlar. Pero quizás el punto más importante que llevó a la inclusión de las entidades antes no afectadas por la ley es la idea de que la salud ya no puede ser considerada como un bien de mercado, comentó el doctor.
En relación al rol regulador de la Superintendencia, Cochlar pasó a describir las cuestiones que hacen a “la reglamentación de la reglamentación”, como, por ejemplo, todas las acciones que, de ahora en más, debe encarar el organismo de control, sus atribuciones y los plazos que debe cumplir. Así, enumeró las primeras decisiones que tiene por delante, las cuales poseen, por ley, un plazo para su cumplimiento. En primer lugar, la SSSalud debía crear y normatizar el Registro Nacional de Entidades de Medicina Prepaga.(1)
Uno de los plazos que más preocupa a los representantes de las empresas de medicina prepaga es el que otorga 90 días para establecer los valores para la aceptación de beneficiarios mayores de 65 años. En este sentido, Cochlar señaló que “según la ley, hoy por hoy las empresas estarían obligadas a recibir a estos usuarios, pero todavía no poseen un precio”. Advirtió, además, que ya ha habido fallos judiciales que obligaron la inscripción de beneficiarios de esta franja etaria. Más tarde, Cochlar listó las tareas que, aunque sin obligación de plazo, la Superintendencia debe realizar:

Requisitos generales a cumplir, sin plazos, por la SSSalud:

• Proveer canales técnicos.

• Capacidad de gestión.

• Sistemas de información.

• Estructura de costos.

• Organizar la categorización y acreditación de las empresas.

• Declaraciones juradas de los usuarios.

• Proponer un plazo para invocar la falsedad de las declaraciones juradas.

• Aprobar contratos entre las empresas y los usuarios.

• Definir las preexistencias.

• Definir los capitales mínimos, las garantías y avales y la matrícula anual.

Otro de los puntos que más conflictos genera es el de los planes superadores: “Creo que la Superintendencia tendrá que definir qué se entiende por un plan superador”. Según Cochlar, una de las cuestiones más complicadas en relación con este tema es que, según lo establece el artículo 23 de la ley, no se deben realizar aportes al Fondo Solidario por los planes adherentes y superadores, “pero tenemos que preguntarnos qué pasa con los planes ya aprobados y que ya están en curso en las Obras Sociales; hay que definir si en estos casos se deben realizar aportes”. Lo mismo ocurre, se explayó Cochlar, con los complementos: “En el plano práctico, tenemos que preguntarnos qué pasa cuando el complemento es mayor que el aporte: ¿es realmente un complemento?” En estos casos, destacó, “no sólo se requiere precisión desde la reglamentación, sino que también se necesita una interpretación.” Para la situación especial de los copagos, el doctor explicó que “la nueva Ley cambia las reglas del juego para las relaciones contractuales; las normas dicen taxativamente qué se debe cubrir y cómo se deben establecer los precios.”
“Ahora viene la parte más complicada de la tarea, que es la de la reglamentación del decreto de reglamentación”, advirtió Cochlar. En sus conclusiones, Cochlar destacó también que “es claro que se ha utilizado el basamento de la Seguridad Social para incluir a otros sujetos en los alcances de la ley; sería importante aportar certeza.” Para finalizar, el doctor dejó al auditorio con dos preguntas para reflexionar: “La ley, los decretos, ¿van a mejorar el servicio de salud para todos los beneficiarios?, ¿van a reducir y controlar la judicialización del sistema?”

LOS MODELOS DE PRECIOS

El doctor Miguel Troisi comenzó aclarando, por su parte, que “todos estamos de acuerdo con la reglamentación de la actividad y, aunque hay puntos que nos preocupan mucho, hemos avanzado.” Más tarde, el doctor enumeró algunos de los puntos que, a su entender, resultan más problemáticos en la ley y los decretos. Uno de ellos es el tema de los precios: “El artículo 17 de la ley establece que las variaciones de los precios se realizan mediante cálculos actuariales, en el momento de la contratación.” Además, comentó Troisi, “el decreto 1993 se explaya sobre las estructuras de costos y los incrementos que se originan pero, si bien los enuncia, no existen modelos para estas estructuras”.
Otro de los puntos que genera controversia es el lugar de importancia que el artículo 17 del decreto le otorga a la Secretaría de Comercio: “La SSSalud deberá pedir a la Secretaría de Comercio un dictamen vinculante para habilitar la autorización de los incrementos”, advirtió Troisi.
Más tarde, destacó, en relación a la problemática de la fijación de los precios, que la nueva reglamentación propone un modelo de precios constante, frente al modelo actual, de cuotas esca- lonadas. ”El sistema actual, es- calonado, está diseñado para atraer a la gente joven y genera una disputa por los precios”, subrayó. En cambio, el modelo propuesto por la nueva reglamentación tendería a fijar un precio constante: “Se podrían señalar ventajas y desventajas, pero es importante destacar que, mientras el modelo actual beneficia a los más jóvenes, el modelo de precios constantes aseguraría, en la edad adulta, valores estabilizados”. Sin embargo, destacó Troisi, “resulta muy complejo el cambio de un sistema al otro de la forma en que se está llevando a cabo”.
En relación a la admisión por parte de las empresas de beneficiarios mayores de 65 años, otra de las cuestiones más polémicas, Troisi especificó que “la autoridad de aplicación va a ser la encargada de definir los porcentajes para los costos, pero no se sabe cómo se van a instrumentar”. En referencia a la rescisión de los contratos, Troisi acordó con sus colegas en que, en este terreno, “se están estableciendo similitudes con la Seguridad Social” y en que “falta avanzar mucho”.
La aplicación o no de los reintegros del APE (Administración de Programas Especiales) es otro de los puntos en los que, explicó Troisi, la ley plantea incertidumbres. “En el caso de los planes superadores, si pertenecen a afiliados obligatorios, la ley no deja en claro si se pueden aplicar o no los reintegros; la idea no fue dejar afuera de la ayuda del APE a los usuarios obligatorios pero la ley no es clara en este sentido; por eso hay que avanzar en este tema.”
Hacia el final, Troisi concluyó que “es imprescindible proteger al usuario y que los ingresos estén en manos de quienes los manejan de la forma correspondiente”.

CUIDAR EL SISTEMA

Al iniciar su intervención, el doctor Rubén Marano advirtió que “cuidar al beneficiario es primordial pero también hay que cuidar al sistema, porque si no hay sistema no hay beneficiarios”. En relación con uno de los temas más críticos de la ley, el de las carencias y las preexistencias, Marano señaló que “debe ser tratado con mucho cuidado porque no se puede realizar traslados linealmente desde las normativas de la Seguridad Social al ámbito de la afiliación voluntaria”. Este tipo de acciones, aclaró, “pueden desequilibrar el sistema”.
Más tarde, Marano pasó a describir las diferencias y similitudes que existen entre los afiliados obligatorios, los voluntarios y los monotributistas, tal como surgen del análisis de la entidad que dirige. “En nuestros planes, los afiliados obligatorios realizan 5 consultas por año; los monotributistas, 7; esto nos dice que el monotributista tiene características similares al afiliado voluntario”. En este sentido, explicó, “el sistema de monotributo funciona como una alternativa para gente que no puede acceder a un servicio de costos más altos”. En esta situación, detalló Marano, surgen complicaciones. Al no incrementarse las cuotas del monotributistas, “el afiliado obligatorio termina subsidiando al monotributista”.
En sus conclusiones, Marano señaló que “la fijación de precios va a ser un tema muy complejo para la autoridad de aplicación” y que “las entidades que gestionan la salud tienen que protegerse para que pueda existir un sistema”.



(1) Con la creación del Registro Nacional de Entidades de Medicina Prepaga (R.N.E.M.P.), mediante la resolución 55/12 del 23 de enero de 2012, la SSSalud normatizó la inscripción además, recientemente, con la resolución 146/12, se otorgó una prórroga de sesenta días para cumplimentar la obligación de las empresas de medicina privada de presentar el padrón actualizado de usuarios y el listado de efectores prestacionales. Al cierre de esta Edición, con la sanción de la Resolución 174/12 la SSSalud extendió el plazo hasta el 16 de marzo inclusive para la inscripción de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la Ley Nº 26.682 (Mod. por decreto Nº 1991/11) en el Registro Nacional de Entidades de Medicina Prepaga (R.N.E.M.P.).

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