Las Enfermedades de Alto costo y Baja incidencia representan un verdadero desafío para todo sistema de salud y son justamente las respuestas que cada uno implementa las que terminan definiendo los resultados en salud de quienes las padecen así como del propio sistema.
En la Argentina se han implementado diferentes estrategias para intentar moderar el impacto económico que estas patologías suponen para quienes las padecen. La resolución 1561/12 de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud) constituye la más reciente de dichas estrategias y el análisis de su alcance así como la comparación con alguna de sus predecesoras permite reconocer fortalezas y debilidades de cada una y estimar posibles escenarios para nuestro propio sistema de salud.

UN POCO DE HISTORIA

Aun cuando previamente existieron diferentes maneras de enfrentar este grupo de enfermedades, pueden reconocerse algunos hitos puntuales que han marcado el pulso en el abordaje de las mismas.
La resolución 500/04 representó el primero de los abordajes para este problema de salud pública. Allí pueden identificarse un listado de patologías y tecnologías que eran cubiertas bajo la modalidad de subsidio o reintegro. Una de las principales dificultades que sobresalen al analizar la marcha de la misma lo constituye el elevado porcentaje de expedientes tramitados por vía de excepción, el cual terminó por convertirse en la regla exponiendo el acotado listado de patologías que la resolución contenía así como la potencialidad de administrar la respuesta con un elevado nivel de discrecionalidad.
En septiembre de este año se reemplazó la resolución 500/04 por la 1200/12, la cual fue suspendida a poco tiempo de haber sido puesta en funcionamiento. Uno de los aspectos más discutidos al implementarse esta resolución fue el alcance de cobertura en Discapacidad, por lo cual se puso en marcha una intervención específica en esta materia mediante la resolución 1511.
El tercer y más reciente hito lo constituye la generación de la resolución 1561/12 la cual intenta ser una mejora de su antecesora partiendo de una concepción más inclusiva.

COMPARANDO LAS RESPUESTAS

Un rápido análisis comparativo de las 3 resoluciones permite apreciar el aumento de patologías/procedimientos así como de medicamentos cubiertos bajo esta modalidad.
Ahora bien, ¿es el número de enfermedades bajo cobertura un indicador de la capacidad de respuesta ante este grupo de enfermedades? La tentación llevaría a afirmar dicho concepto casi en forma inmediata y probablemente lo sea. De hecho, ¿quién puede opinar en contrario de extender la cobertura en medicamentos para Hepatitis B o C, o en determinadas neoplasias?
La comparación de las resoluciones que se han puesto en marcha hasta la fecha permiten identificar un importante aumento en la cantidad de situaciones de salud bajo cobertura (sean estas enfermedades o prácticas), ascendiendo desde las 42 contempladas por la resolución 500, pasando por las 117 en la 1.200 hasta arribar al escenario actual el cual plantea la inclusión de 129 de ellas.

PROPUESTA PARA LA ORGANIZACION, FINANCIACION Y PROVISION DE PRESTACIONES: SIMILITUDES Y DIFERENCIAS

Desde la Universidad de Buenos Aires y en el marco de la convocatoria a la presentación de propuestas de la resolución 1310/12 se presentó a la SSSalud un escrito con acuerdos y diferencias respecto a la resolución 1200 con el objeto de optimizar el alcance de la misma.
Sin entrar en detalle en las enfermedades incluidas en esta propuesta ni tampoco en las coincidencias y diferencias con la resolución 1200, vale la pena listar al menos los lineamientos generales sobre los cuales se cimentó. Ellos son:

• Definir el listado de patologías/prestaciones a ser incluidas.

• Incorporación gradual de las mismas: Aun cuando todas las enfermedades elegidas reúnen motivos suficientes para ser incorporadas, la ampliación progresiva y por etapas del listado inicial permitiría no sólo contar con datos epidemiológicos de cada una de las patologías sino también lograr dimensionar adecuadamente la oferta de servicios para satisfacer la demanda real de cada situación de salud. En este sentido, puede citarse el Plan Auge de Chile, el cual inició su ambicioso proyecto con la inclusión de 16 patologías llegando en la actualidad a 80 de ellas.

• Desarrollo de protocolos de atención: Con especial hincapié en los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes así como las dosis adecuadas para cada uno de los escenarios contemplados. Esta medida se constituiría en una herramienta para reducir la Variabilidad en la Práctica Médica, entendiéndose por tal dos maneras de tratar un mismo problema de salud.

¿Y AHORA?

Luego de analizar la resolución 1561 surgen varios interrogantes acerca de la puesta en marcha de esta ambiciosa resolución.
Entre otras, pueden citarse:
1. ¿Cuáles son los criterios que llevaron a incluir enfermedades/medicamentos que hasta el momento no habían sido contempladas en resoluciones anteriores?
2. Y ¿cuáles para definir la exclusión de otras que sí formaban parte de sus antecesoras?
En el primer caso puede identificarse la presencia de medicamentos como el Adaluimumab para el tratamiento de Colitis Ulcerosa o Everolimus para neoplasias de páncreas, mama y riñón. También aparece el Melanoma como patología a ser cubierta según la última resolución.
Respecto a la exclusión, pueden citarse la cobertura para tratamiento farmacológico con Teicoplanina o de la Fenilcetonuria.
3. Por su parte, ¿cuál es la estimación del costo que implica brindar cobertura en el listado propuesto?
4. ¿La SSSalud cuenta con el presupuesto que permitiría dar respuesta a dichos costos?
5. ¿Se contempla la necesidad de acreditar prestadores?
En muchas ocasiones la idoneidad de quienes prestan el servicio se convierte en el principal determinante de los resultados en salud.
6. Y por último, se habla de precios máximos para determinados medicamentos o prestaciones y protocolización del manejo de las patologías. ¿Cómo será la actualización de dichos precios? (específicamente la periodicidad así como la estructura que permita llevarlo adelante).
7. ¿Quiénes serán los encargados de revisar la evidencia y proceder a actualizar, cuando corresponda, las guías de práctica? ¿Lo harán las Sociedades Científicas, las Facultades de Medicina? ¿Será mandatorio contar con estudios de Costo-Efectividad?

Las respuestas a estas y otras preguntas permitirán conocer con mayor detalle la real factibilidad de llevar a la práctica una propuesta ambiciosa así como estimar la sostenibilidad de la misma.