El papel de los sistemas de salud de la seguridad social y sus organismos de regulación y control

Los sistemas de salud de la seguridad social constituyen un pilar fundamental en el camino del logro de la cobertura universal en América latina.
Existen además supuestos definidos, en la mayoría de sus marcos normativos, algunos con toda claridad, como la universalidad, la equidad, la solidaridad y la atención integral, aunque el examen detallado de sus características individuales muestra que subsisten importantes diferencias en otras dimensiones, como el porcentaje y definición (titular, esposa ,hijos ,etc.) de los beneficiarios cubiertos; el alcance del conjunto de prestaciones garantizadas, y el volumen de los pagos de bolsillo a realizar.
Menos expuestos y definidos se hallan otros conceptos como la eficiencia, la efectividad y la sustentabilidad.
Además, la mayoría se encuentran incluidos en sistemas con alto grado de segmentación y fragmentación, con muy pocas excepciones en la Región. En ellos, los sistemas basados únicamente en contribuciones tienden a acrecentar la inequidad, en la medida que su cobertura resulta mayor en las poblaciones de los quintiles de mayores ingresos.
A pesar de estas falencias, los países de la Región han desarrollado importantes respuestas en materia sanitaria, mejorando sensiblemente sus indicadores sanitarios básicos, así como los niveles de cobertura de inmunización, y aun el porcentaje de partos asistidos por personal calificado.
Sin embargo, el acceso incompleto a los servicios de salud en muchos países, los costos altos y crecientes del cuidado, las ineficiencias en el gasto, y una inequidad entre países, y dentro de ellos (oculta por los promedios), hacen de la reforma una prioridad urgente.
El camino de reformas hacia la cobertura universal presenta en general, dos modalidades o tendencias claramente diferenciadas:
1. Un modelo basado en la oferta de servicios con financiamiento por rentas generales (ej. Brasil).
2. Un modelo basado en el seguro, o la integración de distintos seguros, con financiamiento mixto (ej. R. Dominicana, Colombia).

Ambos modelos apuntan a lograr la protección social en salud, garantizando que todos los individuos puedan satisfacer sus necesidades y demandas de salud, obteniendo acceso adecuado a los servicios del sistema (o de alguno de los subsistemas de salud existentes en el país), sin que la capacidad de pago constituya un factor restrictivo.
Y ambos enfrentan desafíos similares: la transición demográfica y epidemiológica, con su consecuente impacto en la población económicamente activa; el hallazgo de los espacios fiscales necesarios para garantizar su sustentabilidad, y el aumento de la oferta de nuevas tecnologías (innovativas, o no).
Mas allá de ellos, un desafío central y común (a la vista de las experiencias de los países de la Región) es el de hallar mecanismos de articulación (niveles de complementación, integración, subsidiariedad, mancomunación, etc.) entre los distintos subsectores (público, privado y de la seguridad social). Y hablamos de un desafío común, pues los hallazgos de todos los estudios muestran, que a pesar de existir múltiples fuentes de financiamiento, no se verifican procesos de integración solidarios desde el punto de vista de las prestaciones y servicios recibidos por los usuarios, así como absoluta ausencia de integración de las redes prestacionales que otorgan esos servicios.
En un escenario de profunda inequidad y marcadas asimetrías socio-económicas, la mancomunación de financiamiento y la articulación intersubsectorial con integración de redes y recursos de servicios, puede aportar racionalidad conceptual y generar condiciones de mayor eficiencia. Esto, sin olvidar, que la sola mancomunación de financiamiento, no siempre implica igualación de derechos.
En materia de financiamiento, el gasto total en salud en A. Latina alcanza niveles estimados en una media de 6,6% del PBI (aunque con rangos muy variables entre los países); que pueden entenderse como aceptables, en términos de capacidad de financiamiento, pero que implican un importante gasto de bolsillo, que dista de los porcentajes verificados en economías centrales.
Sin embargo, y a pesar de que la insuficiencia en la disponibilidad de recursos resulta la barrera más importante a sortear para alcanzar la cobertura universal, no debe dejarse de tomar en cuenta que un entorno político institucional sólido y estable del sector salud, el compromiso político de asignar los recursos en la prestación de servicios básicos para toda la población, en lugar de concentrarlos en servicios curativos que benefician a los grupos de medianos y altos ingresos, y una correcta regulación del sector constituyen pasos fundamentales para mejorar el acceso y la equidad.
Esto resulta particularmente importante en un nuevo contexto epidemiológico donde las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) han pasado a ser las principales causas de morbimortalidad en todos los países de la Región, con excepción de Haití (en el mundo, casi el 80% de las muertes por ECNT ocurren en países de bajos y medianos ingresos). Este cambio en el perfil de los factores de riesgo asociados con la morbimortalidad, resulta un factor adicional como impulsor del gasto, y las medidas de prevención y promoción para muchas de ellas (eliminación del tabaquismo; disminución de la ingesta de sal; estimulación del ejercicio, etc.) resultan de notable y fundamentada evidencia de su eficacia y efectividad, además de costos infinitamente menores.
Y en dicho costo no debe tomarse en cuenta solamente a la inversión necesaria en servicios de salud, sino también a las pérdidas de productividad provocadas por dichas enfermedades, que alcanza cifras astronómicas (los resultados del impacto de la salud en la productividad, la educación y el ahorro de los trabajadores muestran en los resultados de numerosas investigaciones, que una mejor salud conduce a un mayor crecimiento económico), además de las insalvables perdidas en términos de calidad de vida.
Del mismo modo, las ineficiencias en el gasto en salud, en términos de utilización de los recursos, son grandes, y su corrección permitiría alcanzar mejor nivel de resultados de salud, sin grandes incrementos en la asignación de recursos (un estudio de la OCDE muestra que para los sistemas de salud de dicha organización, la reducción a la mitad de esas ineficiencias permitiría aumentar la esperanza de vida al nacer en un promedio de un año; mientras que el aumento de 10% en el gasto en salud per cápita solo lo haría en tres o cuatro meses). Las causas más comunes de esta ineficiencia pueden hallarse en el uso inapropiado e ineficaz de la tecnología médica, muchas veces inducido por una inadecuada presión de los productores de la misma.
La creciente aparición de reclamos judiciales, en varios países de la Región, para la prestación de servicios y/o medicamentos determinados (incluyendo indicaciones de marca) resulta en una “externalidad” de esta situación. El diseño y correcta gestión de los conjuntos de prestaciones; el uso adecuado de guías y protocolos clínicos, fundados en evidencia y costo-efectividad; el fortalecimiento de las autoridades reguladoras y las mejoras de formación e información a profesionales de la salud y usuarios, constituyen herramientas de gran utilidad para atacar el problema.
Así, el gran reto en los países de la Región para los próximos años, lo constituye el llevar la cobertura a la totalidad de la población, de una manera fiscalmente sostenible, y evitando las ineficiencias que resultan en altos costos para el sistema de salud, y en este reto, el papel de las instituciones reguladoras y de control resultará central.
También cabe analizar entre los desafíos el papel a desempeñar por los seguros y el sector privado de salud en general , ya que el análisis evolutivo del sector en la Región en los últimos anos, muestra que, a pesar de los avances logrados en los niveles de aseguramiento público, el aseguramiento privado ha crecido en forma importante (El aumento de los ingresos, el efecto “aspiracional” de una clase media emergente, etc., pueden mencionarse entre los factores impulsores de dicho crecimiento), y no cabe duda que debe establecerse (conforme a las preferencias y decisiones de cada país), un nivel óptimo de participación del sector, el cual en todos los casos exige de una estricta e inteligente regulación, que limite las imperfecciones del mercado, a la vez que permita su integración en un marco de solidaridad social. Los sistemas de salud de la seguridad social, con una gran experiencia en la contratación de servicios, constituye un auxiliar clave para contribuir a esos mecanismos regulatorios.
El camino hacia una cobertura universal conlleva numerosos pasos, tal como el logro de los espacios fiscales para lograr su sostenibilidad financiera, la instalación de un modelo de atención y de gestión de los recursos adecuados, entre otros, y en cada uno de esos pasos una correcta normativa regulatoria y un control transparente constituyen herramientas claves para un paso firme hacia la meta final.
Ese camino, parece arduo para todos los países de la Región, especialmente para aquéllos de ingresos bajos, pero los pasos iniciados, en todos ellos, en esa dirección, hablan de una decisiva incorporación del tema en la agenda de las prioridades políticas y auguran un futuro esperanzador para el logro de una tan postergada salud para todos.

(1) Gerente a.i. del Area de Sistemas de Salud basados en la APS- Organización Panamericana de la Salud-Washington, DC.