Reintegros a las obras sociales
¿Nuevos horizontes para el reaseguro?

La Fundación Sanatorio Güemes convocó a Ariel Lieutier y Silvio Dessy, representantes de la Superintendencia de Servicios de Salud, para disertar sobre la resolución 1200/2012 y sus modificaciones. A lo largo de su conferencia, ambos ahondaron en las novedades que dicha resolución y la creación del SUR (Sistema Único de Reintegro) como reemplazo de la APE significan para el sistema de reintegros a las obras sociales.

La Fundación Sanatorio Güemes reunió a especialistas de la Superintendencia de Servicios de Salud para discutir en detalle las implicancias de la resolución 1200 y sus posteriores resoluciones modificatorias, la 1511 y la 1561. Así, como parte de las actividades académicas que la Fundación lleva adelante en su Maestría en Administración de Sistemas y Servicios de Salud, el Licenciado Ariel Lieutier, Gerente General de la Superintendencia, y el Doctor Silvio Dessy, Subgerente de Gestión Estratégica de la misma entidad, contaron con la coordinación del Doctor Mario Lugones, Director de la Maestría, para describir las motivaciones que llevaron a la actual gestión de la Superintendencia a crear el SUR (Sistema Unico de Reintegro) como reemplazo de la APE (Administración de Programas Especiales) y los cambios que están teniendo lugar a partir de entonces.
A modo de introducción, Lugones recordó la tensión que la resolución 1200 generó en el ámbito de la salud cuando fue emitida, en setiembre de 2012. Más tarde, sin embargo, corroboró, fue mejorada con la emisión de las resoluciones 1511 y 1561, que modificaron, respectivamente, lo referido a discapacidad y los aspectos asistenciales de la misma.
Para dar paso a la disertación, Lieutier elogió la redacción de la resolución 1200: “Fue un proceso muy interesante, enriquecedor; las modificaciones que se fueron realizando llevaron a que haya más consensos del los que había inicialmente”. Además, señaló, “hemos recibido propuestas, comentarios y críticas sobre cada uno de los puntos de la 1200 y eso resultó muy rico para todo el sector”.

UN DIAGNOSTICO: FRAGMENTACIÓN, CONCENTRACIÓN Y ASIMETRÍAS

Para honrar el carácter académico del encuentro, Lieutier comenzó haciendo un diagnóstico del sistema de obras sociales nacionales: “Este tiene una particularidad: la coexistencia con el sector privado”. En este sentido, el censo de 2010 hizo evidente la interacción que existe entre ambos subsectores: “Hay 4 millones de beneficiarios que están afiliados a prepagas a través de obras sociales; esto representa serios desafíos, que deben ir reglamentándose: la ley de regulación de las empresas de medicina prepaga fue un primer paso en este sentido”, destacó.
Según especificó Lieutier, el sistema de obras sociales se caracteriza por su fragmentación, concentración y por una serie de asimetrías. En relación a lo fragmentario del sistema, Lieutier señaló que “hay casi 300 obras sociales con más de 100 afiliados y que cubren 14 millones de afiliados”. Y subrayó luego que el problema de la concentración no es un dato menor: mientras el 5% de las obras sociales le prestan servicio al 54% de la población, el 95% restante dan cobertura al 46% de los beneficiarios. “La concentración tiene como contracara la atomización del sistema y eso lleva a problemas de sustentabilidad; y ahí es donde el sistema de reaseguramiento juega un papel clave”, postuló Lieutier. En cuanto a las asimetrías, señaló que el 50% de los recursos del sistema se destina a financiar al 30% de los afiliados mientras que el otro 50% financia al 70% restante: “Esto tiene que ver con la diferencia de recursos entre las obras sociales; es un tema al que debemos prestar atención y resolver”.

LOS MECANISMOS DE COMPENSACIÓN Y REASEGURO

Es justamente para resolver estos tres aspectos que en la Superintendencia existen distintas estrategias de intervención: el SANO (Subsidio Automático Nominativo de Obras Sociales), y por otro lado, el SUMA (Subsidio de Mitigación de Asimetrías) y el SUR, que fueron el marco para la resolución 1200.
Para explicar el proceder del SANO, Lieutier recordó que, de los aportes de los afiliados (9%), una parte va al Fondo Solidario de Distribución y otra, va directamente a la obra social. Pero existen afiliados que, por las características de su situación laboral, no llegan a cubrir el monto mínimo de aportes. “Es en estos casos que la obra social es compensada hasta la matriz ajustada de riesgo”. El SANO, entonces, es el mecanismo de compensación destinado a las obras sociales que brindan servicio a los afiliados de menores recursos.
El primer instrumento que incorporó la Superintendencia es el SUMA que, como señaló Lieutier, tiene como objetivos “compensar o mitigar las asimetrías respecto a los recursos por afiliado de cada obra social”. Este mecanismo, agregó, permite financiar más progresivamente a las obras sociales que reciben menos afiliados (menos de 50.000) y a aquellas que tienen menos recursos por afiliado.
El segundo concepto básico para compensar y reasegurar el sistema, es el sistema de los reintegros, lo que era materia propiamente dicha de la ex APE, que es regulado a partir de la resolución 1200 (SUR) de una manera diferente, y que se utiliza para compensar a las obras sociales que tienen afiliados con patologías de alto costo y baja incidencia.

LAS MOTIVACIONES DEL SUR: UN POCO DE HISTORIA

La actual gestión de la Superintendencia comenzó a repensar el mecanismo para los reaseguros, que era la materia de la ex APE. Fue así que surgió el SUR, que, según lo dispuesto por la resolución 1200, comenzó a ser regulado de forma diferente. “El programa aspira a realizar reintegros a las obras sociales que tienen afiliados puntuales de altos costos”.
“A diferencia del SUMA y del SANO, aclaró Lieutier, el SUR no sólo es una estrategia de financiamiento sino también una estrategia epidemiológica”. Esto se debe a que, inevitablemente, las prácticas que el SUR define como reintegrables terminan influyendo sobre el sistema: “Es por eso que este mecanismo comienza a tratar cuestiones epidemiológicas-prestacionales”, remarcó.
Para explicar las motivaciones que determinaron la urgencia de la creación del SUR, Lieutier destacó dos grandes líneas: “Por un lado, era necesaria la optimización administrativa y, por el otro, era necesario redefinir el sistema de reaseguro y repensar qué es lo que había que cubrir”. Fue el doctor Silvio Dessy quien se encargó de realizar un repaso histórico de la ex APE, para dejar en claro en qué situación la Superintendencia decidió instaurar el SUR.
Dessy recordó que la APE fue creada el 15 de enero de 1998, mediante el decreto del Poder Ejecutivo Nacional n° 53. En su primera resolución, la APE estableció una serie de mecanismos administrativos-comerciales y definió también qué patologías iba a cubrir. “Esto no significa que antes del 98 no existiera un sistema de reaseguro, pero no estuvo tan claramente establecido hasta ese momento, cuando se constituyó como ente autárquico y descentralizado para los reintegros de alta complejidad, alto costo y baja incidencia”, sintetizó Dessy. De las patologías que cubría la APE inicialmente, “algunas se han mantenido, otras se dieron de baja y otras se incorporaron”, adelantó el doctor.
Para aportar a la reseña histórica, Lieutier agregó que, cuando llegaron a la Superintendencia, se encontraron con más de 100 mil expedientes sin resolución. “Fue en ese momento que nos dimos cuenta de que había que cambiar los procedimientos para lograr una mejor estrategia de resolución.” Uno de los primeros pasos en este cambio, continuó explicando Lieutier, fue la implementación del sistema de turnos on-line, “pero la salida de fondo pasaba por cambiar la lógica de gestión de los subsidios, para lograr tiempos razonables: allí residía la urgencia”, aseveró.
“A esto se sumaba, continuó Lieutier, que había muchas patologías que realmente no eran ya de alto costo gracias al avance de la tecnología, como el caso de los partos”. En muchos de estos casos, explicó el Gerente General de la Superintendencia, el costo administrativo y el tiempo insumido para la resolución del mismo no justificaban el monto del reintegro: “Por eso, era necesario que repensáramos el sistema desde el punto de vista administrativo”.

EL SUR Y SUS NOVEDADES

Fue Dessy quien se explayó sobre la redefinición del sistema de reaseguro. Al vademécum inicial de prácticas a reintegrar que había dictado la APE en 1998, comentó Dessy, se fueron agregando otras muchas que, a la larga, “complicaron la interpretación de las resoluciones porque no había una norma única que englobara todas las coberturas”. En este sentido, la resolución 500 de 2004, aunque mejoró varios aspectos, dejó con vigencia algunos defectos: “no fijaba los montos a reintegrar y mantenía las vías de excepción.”
Por Ley nacional, la APE estaba obligada a cubrir tres aspectos: los tratamientos de personas con discapacidad, los de pacientes con HIV y todos los de drogadependencia. Por eso, con la resolución 1200, la Superintendencia separó discapacidad y prácticas sanitarias, que quedaron comprendidas, respectivamente, en las resoluciones 1511 y 1561. “Esto nos permitió separar las aguas claramente”, destacó Dessy. Otro de los puntos bisagra que marcaron modificaciones en la ex APE es que, mientras ésta aportaba fondos a las obras sociales por subsidio y por reintegros, ya a partir de la resolución 4806 de 2008 se dieron por terminados los subsidios y se adoptó el reintegro como única modalidad. “Esto significa que se paga todo lo realizado y lo que pueda constatarse que ha sido realizado; este concepto lo seguimos manteniendo hoy en día”, señaló Dessy. La única excepción se da en caso de riesgo de muerte: “Si la obra social demuestra que no cuenta con el dinero suficiente para salvar la vida de un paciente, se le puede adelantar el dinero”.

EL PROBLEMA DE LOS BIOLÓGICOS Y LAS VÍAS DE EXCEPCIÓN

El licenciado Lieutier retomó la palabra para explicar el desafío que constituye para el SUR el reintegro por medicamentos biológicos. Anteriormente, este tipo de drogas no estaba contemplado en ninguna resolución y, por eso, se reintegraban por vías de excepción, que fueron eliminadas por la resolución 1200. “En que tenemos una definición muy controvertida: autolimitarnos a nosotros mismos; la decisión de eliminar las vías de excepción fue para transparentar el sistema y poder plantearnos limitaciones a nosotros mismos”, explicó Lieutier.
El tema de los medicamentos biológicos “es central”, definió, tanto a nivel nacional como internacional. La evolución del gasto a nivel mundial en biológicos creció un 250% entre 2004 y 2011; así, gran parte del financiamiento de los sistemas va a depender de cómo se financien los biológicos. “Por eso era importante encarar este problema; como mecanismo reasegurador, teníamos que encararlo”. Logrando que, al eliminar las vías de excepción, los biológicos fueran incorporados por otros medios.

BAJAS E INCORPORACIONES

Entre las prácticas que el nuevo SUR estimó que ya no era necesario seguir cubriendo se encuentran la osteosíntesis, los partos y los injertos: “Son prácticas que hacen al volumen administrativo y no al financiamiento del sector”, explicó Lieutier. En cambio, se incorporaron otras, como la radioterapia de intensidad modulada o el implante percutáneo de válvula aórtica. “Tuvimos la idea de eliminar lo que implicaba bajo nivel de reintegros pero alto trabajo administrativo y sumar prácticas de alta complejidad, con perspectiva de crecimiento importante”, especificó.
Fue la resolución 1561, explicó luego Dessy, la que, modificando la 1200, agregó prestaciones innovadoras y de altísimo costo. También se incluyeron técnicas de última generación, como la reconstrucción 3D de calota, tratamientos endovasculares, dispositivos de asistencia circulatoria, bombas de insulina, prótesis, ortesis y cirugía de reasignación sexual. “Creemos que debemos trabajar mucho para la igualdad de género”, aseguró.
Con respecto a los medicamentos, aclaró Dessy, se decidió incluir aquéllos acerca de cuya efectividad la comunidad médica no tiene todavía pleno consenso, en un programa especial de Tecnologías Sanitarias Tuteladas (ver recuadro). Muchos otros, de utilidad ya comprobada, se mantuvieron para el reintegro directo. “Para diferenciar unos de otros, hemos tomado criterios científicos y de uso cotidiano”, señaló el doctor.

LOS VALORES PARA LOS REINTEGROS EN MEDICAMENTOS: UN DESAFÍO

“Cuando una norma es tan amplia como la que manejamos e incluye tanta variedad de medicamentos a cubrir, aparecen problemas para definir los valores tope”, advirtió más tarde Lieutier. La disyuntiva estaba planteada: “¿Establecíamos un valor fijo o determinábamos el valor del reintegro en función del precio de venta al público?” Este punto, explicó Lieutier, generaba problemas, tanto de sistemas como relacionados con la actualización y el mantenimiento del manual. Según contó Lieutier, en un principio se definió un valor para el reintegro que se correspondía con un porcentaje del precio de venta al público. Sin embargo, “esto generó mucho ruido y fue entonces cuando decidimos buscar alternativas”, detalló.
Dado que de cada principio activo hay múltiples presentaciones disponibles en el mercado, la Superintendencia optó, finalmente, por establecer un valor genérico para cada droga en función de cada una de las presentaciones. “Los resultados de este trabajo salieron con la resolución 1561, donde cada droga y cada presentación está asociada a un solo valor”, sintetizó Lieutier. Se trata, aseguró, de “una metodología que va a ser muy útil a futuro”. Además, la resolución 1561 incluye lo que Lieutier entendió como una “declaración de principios”. “Planteamos que los laboratorios publiquen los precios de los medicamentos que están incluidos en los reintegros y que los mantengan actualizados”. “Estos son pasos que hay que transitar para darle más transparencia a este sistema complejo”, detalló.

MUCHO MAS QUE MEROS DATOS

Hace catorce años que la ex APE viene realizando reintegros por patologías de alta complejidad; “sin embargo, señaló Lieutier, si uno quiere mirar la historia de esos catorce años, hay muy pocos datos porque el sistema informático estaba armado sólo con un criterio de tramitación”. Por eso, resulta “desesperante que esa información no pueda ser utilizada para otro fin”. El nuevo sistema del SUR, en cambio, tiene la capacidad de tomar esos datos y utilizarlos con distintos objetivos: “para repensarse a sí mismo, para que los use la Superintendencia o los Ministerios de Salud y de Desarrollo Social, que podrían formular políticas en función de esta información”, destacó Lieutier.
Para finalizar con la disertación, Lieutier también destacó otra de las virtudes del nuevo sistema: “Como estamos realizando reintegros en el sector de discapacidad, nuestra información puede ser útil para la constitución de un padrón único de beneficiarios con discapacidad”. Las ventajas y los usos de los datos tal como los organiza el nuevo sistema del SUR, concluyó Lieutier, parecen multiplicarse: “Una vez que tengamos el sistema funcionando plenamente nos vamos a dar cuenta del inmenso potencial de estos datos”.

SUMARIO