Es necesario hablar claro, un país puede disponer de los servicios públicos de salud que permiten sus impuestos y las asignaciones presupuestarias correspondientes a Salud.
Desde los años setenta la participación de salud en el presupuesto nacional se ha ido reduciendo, por diversas cuestiones vinculadas a la transferencia de servicios, a la indefinición en la que navega un Ministerio que no tiene claro qué papel debe jugar en el sector y cómo se debe dar la complementación y el trabajo conjunto con provincias y municipios. El estado nacional que financió al Pami y dejó libradas a su suerte a las obras sociales con una disminución de los aportes y contribuciones que excedieron los 15.000 millones de dólares durante la década del noventa ahora avanza sobre los recursos de la Seguridad Social. (1)
La reforma constitucional de 1994 prometió una ley de coparticipación federal donde se discutiría el tema de la relación Nación–provincias, financiamiento, criterios de distribución, funciones y roles que deben cumplir cada uno pero, como todos sabemos, fue sólo una excusa para que los dos grandes partidos consiguieran uno la reelección y el otro mayor participación parlamentaria.
Esta postergación ha sido posible porque, para decirlo con todas las letras, la salud no es un “derecho” que la gente reclame ni exija, salvo cuando la persona o los familiares han perdido la misma o han nacido con algún problema congénito que los obligará a la atención permanente. Las encuestas muestran la conformidad de la población en general, que es sana en un 95% de los casos, con cualquier cobertura de salud que tengan. Se trate de Francia, la Argentina o Ecuador. Esta lectura de las encuestas y de la conformidad de la opinión pública acerca de los servicios de salud es directamente proporcional al hecho de que salud no está en la agenda de ningún partido ni de ningún líder de la Argentina.
Para cualquier gobernante (gobernador, jefe de gobierno, intendente o presidente) iniciar un proceso de reforma e intentar mejorar el sistema de salud cuando la gente no lo pide, ni lo reclama es comprarse un problema cuando “el problema” supuestamente no existe para la mayoría de la población que vota.
Esta ecuación de población sana con un sistema enfermo fue aprovechada en forma sistemática por quienes hicieron del sector salud un verdadero botín a ser apropiado, tanto para beneficio propio como para financiar el sistema político. Así con este grado de profesionalidad los gobernadores suelen elegir a los médicos de confianza (puede ser el propio, o de la familia o bien algún amigo) para ser ministros de salud y atender una cartera a la cual se le pide fundamentalmente que “no hagan olas” y no importa demasiado si sabe o no de políticas y gestión de sistemas y servicios de salud. En tanto que para la administración de los fondos supuestamente destinados a la salud (Pami u obras sociales provinciales) se apela en cambio a perfiles de confianza política y escasa formación sanitaria y financiera que no cuestionen la forma de utilizar los recursos para otros fines que no están establecidos en los estatutos de sus instituciones.
El problema no se soluciona solamente asignando más recursos al sector. Las mejoras en sanidad no vendrán con mayores presupuestos sino con la eficiencia con la cual se integren los subsistemas, jurisdicciones y niveles de atención médicas y la coordinación de acciones y cómo se logre motivar a los recursos humanos.
El bajo interés de la política por la salud no quiere decir que no exista un alto interés en el manejo y la discrecionalidad con la cual manejar los recursos de la salud. Los aportes a las campañas políticas vienen de empresas proveedoras de medicamentos, tecnologías e insumos, de las distribuidoras y de los intermediarios que tiene la cadena, de los que construyen obras de infraestructura para el sector, de las obras sociales, del Pami. Es decir las decisiones se toman con criterios políticos y escasamente técnicos. Esto ha generado graves problemas al sistema de salud.
De manera frecuente, cuando se habla de estas cuestiones la primera acusación de ciertas políticas es se quiere recortar y quitar lo necesario. Lo que si intentamos hacer desde la economía de la salud es incorporar criterios más técnicos que permitan decidir con criterios más adecuados en qué y cómo invertir. La población intenta maximizar los hospitales y las tecnologías, desconociendo que luego de un tiempo tendrá dificultades para poder sostenerlo con mayores impuestos. El ejemplo de España es emblemático en la materia, una burbuja sanitaria pública que construyó hospitales y que hoy está viendo la posibilidad de que el sector privado lo administre.
El poder de proveedores de bienes y servicios de salud para imponer la agenda (tomografías, resonador, medicamentos de última generación, prótesis, robot que realizan cirugías) es además multiplicada por los medios de comunicación, las asociaciones de pacientes y el poder judicial que se concentran en el “derecho individual” e ignoran los derechos de toda la población a la salud. Los intereses y la ignorancia para establecer criterios de selección, evaluación de tecnologías y otros mecanismos que permitan hacer sustentable la incorporación de nuevas prestaciones.
Mientras tanto, el sistema por algún lado necesita ajustar ante el bombardeo de innovaciones y de nuevos procedimientos médicos.

1 Obliga al Pami a comprar un bono para el año 2032 con sus excedentes (más de 10.000 millones de pesos) y por otra parte le escamotea los recursos a la APE por más de 17.000 millones de pesos. ¿Qué quiere decir esto? Simplemente que derivan recursos de la seguridad social para financiar algo más prioritario para el gobierno.

La pregunta que nos podríamos hacer es si resulta legítimo como está sucediendo ahora promover la medicina basada en la evidencia, la evaluación de tecnologías y otros mecanismos de priorización antes que avanzar en políticas sanitarias basadas en la evidencia.
Actualmente existe un creciente interés por conocer los resultados de las intervenciones en salud pública, motivado, entre otros factores, por la necesidad de priorizar la inversión en intervenciones de eficacia ya demostrada.
Una mirada crítica a las políticas de salud aplicadas durante las últimas décadas debería partir de los pensamientos e ideas acerca de la determinación social de la salud y la influencia que dichos factores tienen sobre los resultados. Esto nos obligaría a reflexionar sobre un enfoque de salud que atraviese ministerios y jurisdicciones y que pueda alinear a los diferentes sectores detrás del objetivo de mantener y mejorar la salud para todos los habitantes.
La equidad no se resuelve desde lo individual sino desde la macro. No se les puede pedir a las personas que piensen en el todo. El sistema de salud de la Argentina está atravesado por inequidades de todo tipo: geográficas, de resultados, de procesos, de cobertura, acceso y de calidad técnica. Es una tarea ineludible de los responsables de gobierno en todas las jurisdicciones la definición de políticas equitativas en materia de salud.