Aunque los países de la región consolidan sus democracias, aún no han logrado hacer efectiva la universalidad del acceso a la salud. Los sistemas de salud de América latina atraviesan un desafío de cambio y adecuaciones a la nueva realidad política, económica y social de los países de la región. En sus constituciones se declara el derecho a la salud, pero la mayoría no ha completado el proceso de universalización del acceso.
Nuestros países comienzan a tener más de veinte años continuados de democracia, con diversos cambios de signo político. Los gobiernos de la región comienzan abordar el tema del derecho a la salud y la universalidad de los sistemas sanitarios corporativos y escasamente integrados y vinculados entre los mismos. Pero los sistemas continúan siendo muy dependientes del ingreso de los trabajadores formales y en escasa medida de rentas generales. En consecuencia los sistemas continúan siendo prociclícos, cuando se crece hay fondos suficientes, el problema aparece cuando se ralentiza la actividad económica y el empleo cae. No podemos descuidar que el gasto privado en salud en la Región alcanza un promedio del 45% y constituye una muestra clara de la inequidad en materia de financiamiento.
Desde el punto de vista social un continente tan inequitativo y desigual en materia de distribución del ingreso, convive con amplias capas de la población que tienen problemas de acceso a los servicios de salud.
Desde el punto de vista sanitario, dos cuestiones, por un lado la transición epidemiológica hace que se conviva con enfermedades infecciosas pero también con las crónicas que han irrumpido con fuerza como consecuencia del envejecimiento de la población.
La oferta se ha modelado más en función de la demanda que de la necesidad y en consecuencia al mismo tiempo que existen respuestas de las especialidades y de los hospitales la atención básica de la salud todavía no se ha desarrollado y dado respuestas extendidas para mantener la salud de la población y resolver las cuestiones menos complejas que son la mayoría.
Si concebimos la gestión como macro, meso y micro podríamos decir que estamos todavía con indefiniciones en la macro pero que no deberían ser un impedimento para avanzar por que existen leyes y definiciones al respecto. Mientras que en la micro que aparece más cercana a la relación médico paciente y desvinculada en alguna medida de las indefiniciones a nivel macro aparece como un dimensión dinámica donde se producen cambios pero que no alcanzan a consolidarse por estar insertos en instituciones y organizaciones (un nivel meso) que atraviesa por grandes problemas e inercias.
Los cambios de los sistemas de salud no surgirán por un líder carismático que orientará el camino y dirá cómo y hacia dónde dirigirse. El poder no está concentrado en el Estado ni siquiera en una persona, requiere y esto fundamentalmente en democracias de instancias de diálogo, consensos y acuerdos que permitan luego llevar adelante estos procesos. Todos los sectores realizarán su análisis costo beneficio de la reforma y actuarán en consecuencia con las dificultades que tiene, encontrar a los agentes que representen a la población beneficiaria del sistema que contrasta con el fuerte activismo y conservadurismo de los operadores del sector que intentan no ser perjudicados por cualquier reforma que los obligue adecuarse o perder posiciones ganadas.
Reformar un sistema de salud requiere un consenso amplio entre los partidos políticos y con la fuerte concurrencia de la ciudadanía. Los intereses que se perjudican en estos procesos pueden ser muy fuertes y es necesario estar preparados para modelar y consensuar estos procesos. Una reforma que lleva a cabo un solo gobierno (4 o 6 años) seguramente fracasará si no es continuada por el siguiente gobierno. Mandatos continuados, coherencia, valores compartidos y un proceso de implementación que tenga en cuenta los trabajos desde el punto de vista profesional en la mejora de la gestión y la sustentabilidad del sistema. Brasil es el más notable al haber logrado crear un acuerdo que atraviesa los partidos y que permite la continuidad y una mirada hacia delante del SUS. Las particularidades de los partidos políticos y los recambios democráticos en América latina generaron dos procesos de reforma que en algún caso cambiando un líder del mismo partido como es el caso de Uruguay o de partido de gobierno como es el caso de Chile se producen retrasos en la aplicación de las reformas.
La transición epidemiológica y el envejecimiento de la población también plantean desafíos. Ya no podemos mantener el eje en torno a los hospitales y centros especializados. El primer nivel de atención, como puerta de entrada se encuentra desvalorizado por diversas cuestiones vinculadas a escaso financiamiento, falta de infraestructura, escasos o nulos incentivos a los profesionales para abordar este rol, etc.

A continuación se enumeran los aspectos que debemos considerar para construir nuestra reforma:

1. Los profesionales médicos se siguen formando con planes de estudio y prácticas poco adecuadas para insertarse a trabajar en el sistema y adaptar la oferta a las necesidades de la demanda. Existe todavía escaso diálogo entre las autoridades políticas de los sistemas con las instancias de formación de RRHH que permita dar señales de lo que se busca y se aspira desde ese ámbito.
2. El Financiamiento, atado al empleo formal en lugar de a rentas generales, genera inconvenientes cuando la actividad económica decae. Además la participación promedio del gasto privado es del 45% en América latina y es necesario aumentar la participación del Estado en la financiación para hacer más solidarios los sistemas.
3. Lucha contra la desigualdad, la democracia exige ciudadanos. Mientras continúen recibiendo subsidios estatales para no morirse de hambre, un paso importante desde el punto de vista social, pero para construir democracia y un Estado de Bienestar extendido es necesario ciudadanos y lograr insertarlos en el mercado productivo.
4. Racionalizar–no racionar/se puede integrar el sistema mejorando la eficiencia, sabiendo que las acciones de priorizar en el sistema de salud con los beneficios para la población toda y no para los que trabajen detrás de la misma. La salud no puede estar gobernada por el mercado, en consecuencia requiere de regulaciones que permitan y faciliten un uso racional de los recursos. La variación de la práctica clínica es alta de una región a otra, entre una y otra ciudad, entre un servicio y otro.
Esto no significa negarle a la población los beneficios de las tecnologías sino “ordenar” y priorizar el acceso y uso con criterios clínicos.
5. Plan integral y costo efectivo de salud. Debemos hacer operativo el derecho a la salud porque está trayendo serias dificultades con los recursos (amparos, tutelas) presentadas por los pacientes. Chile (garantías explícitas de salud, con un estudio sobre las cargas de enfermedad avanza en ese camino de manera muy interesante). La evaluación económica de tecnologías y la medicina basada en la evidencia constituyen instrumentos claves para la selección y priorización.
6. Rol de la atención básica. Los desarrollos realizados por Brasil con el programa Saúde da Familia que han permitido amplios sectores de la población el acceso a la salud constituye un buen ejemplo a seguir.
7. Todos los procesos de cambio necesitan conducción, rectoría y Gobernanza. La coordinación e integración por niveles, la definición de competencias entre las distintas jurisdicciones (estado, región o provincias, municipios o comunas) y la evaluación de la performance de los gestores y responsables.
8. Participación de la sociedad civil en el sistema. En toda la región están surgiendo experiencias valiosas en la materia que responden a las características culturales de cada país pero pueden ser tenidas en cuenta para realimentar la importancia de este instrumento clave para mejorar, el control y la transparencia en el funcionamiento de la salud.
9. Las enfermedades catastróficas (alto costo y baja incidencia, arruinan un patrimonio familiar) en sistemas plurales son difíciles de gestionar y de hacer sustentables los fondos. Experiencia de Uruguay con el FNR, que selecciona la oferta, prioriza y financia estas patologías en un pool de riesgo más amplio (todo el país).
10. En salud Más no siempre es mejor. El reclamo de más recursos para financiar prácticas de dudosa evidencia, el ignorar el uso racional de los recursos en salud podría terminar haciéndoles el juego a los vendedores de tecnologías y procedimiento en desmedro del acceso universal y equitativo para todos.
11. Pluralismo significa la posibilidad de que diferentes agentes y sujetos puedan participar en el sistema sin imponer en ningún momento su papel y se llama estructurado porque responde a la necesidad de interacción de los sectores para que el sistema cumpla los cometidos sobre los cuales está basado. Requiere una fuerte intervención en materia de rectoría para evitar que la dinámica del mercado que puede ser virtuosa cuando es gobernada se convierta en un arma de doble filo.
12. La tríada gratuidad, universalidad e integralidad de la cobertura no funciona, no es posible cerrarla. Cuánto pagar, por qué pagar, quiénes pagan son preguntas que se deben responder desde un punto de vista político, social y económico.

Si bien todos los caminos conducen a Roma, los caminos de la reforma de los sistemas de salud para llegar a la universalización de la salud son diferentes. Lo importante es la meta y no el camino para llegar. No dejar ciudadanos sin una cobertura integral, costo efectiva y de calidad.
No hay un camino único cada uno tendrá que hacer camino al andar e ir resolviendo los diferentes problemas que se le van presentando dada las características históricas, culturales, sociales y económicas particulares que tiene cada sociedad