Seguridad Social

A fines del 2013, en destacados ambientes académicos, referentes del ámbito de la gestión, reflexionaron sobre las problemáticas más salientes del sistema de salud argentino. En este informe, los Doctores Oscar Cochlar, Alberto Mazza, Rubén Torres y el licenciado Ricardo Bellagio, abordan temáticas como la fragmentación, el financiamiento, la judicialización y la inequidad planteando interrogantes claves y generando aportes para su solución.

Las vicisitudes del sistema de salud argentino como unidad integrada es uno de los temas que más reflexiones suscita entre los especialistas del sector. Desde el marco regulatorio hasta la creciente judicialización, desde la fragmentación y la inequidad hasta las incorporaciones prestacionales continuas al Programa Médico Obligatorio (PMO), muchas son las problemáticas que, según los referentes del ámbito de la salud, necesitan de discusión, acción y pronta respuesta.
Tan es así que durante el año 2013 muchas han sido las oportunidades en que los más sobresalientes referentes de la gestión en materia de salud han discurrido sobre las temáticas que hacen al sistema de salud nacional. El doctor Oscar Cochlar, ex gerente de Gestión Estratégica de la Superintendencia de Servicios de Salud (S.S.Salud), por ejemplo, tuvo oportunidad de ahondar en la evolución histórica del marco regulatorio para la seguridad social. El doctor Alberto Mazza, ex ministro de Salud de la Nación, por su parte, recabó en el impacto de la década del 90 sobre el subsector de las obras sociales. ¿Es necesario reformar la legislación vigente?: esa fue la pregunta que se formuló el doctor Rubén Torres, ex superintendente de Servicios de Salud. En la misma línea, el también ex superintendente, licenciado Ricardo Bellagio, se preguntó si es necesario pensar en una nueva ley de Salud.

EL MARCO REGULATORIO, DESDE CINCO PERSPECTIVAS

En setiembre último, el doctor Oscar Cochlar expuso la evolución del marco regulatorio para la seguridad social, trazando un arco desde la ley 23.660 hasta la actualidad. Cochlar destacó, en primer lugar, el origen del subsistema, ligado a la actividad sindical: “No es menor este rasgo: hace a que esta organización tenga su nacimiento en la órbita del mundo del trabajo.”
La crisis de 2001, postuló Cochlar, tuvo un fuerte impacto en materia de salud: por decreto, se dictaminó la Emergencia Sanitaria que todavía se mantiene hasta la actualidad, como también el aumento de los porcentajes de aporte al Fondo Solidario de Redistribución. “La emergencia sanitaria respondió a una circunstancia histórica de la Argentina y ha sido sucesivamente prorrogada, primero por decretos y luego por leyes”, señaló el doctor.
En su análisis, Cochlar también aportó una visión del marco regulatorio desde cinco perspectivas: desde las obras sociales, desde los beneficiarios, las prestaciones, el financiamiento y desde el control. Desde las obras sociales, lo establecido por la ley 23.660 no parece haberse modificado mucho, expuso el doctor, “aunque en la práctica se ha ido modificando bastante por diferentes situaciones.”
Desde el punto de vista de los beneficiarios, uno de los cambios más salientes a lo largo de los años es que, si históricamente se hablaba de “beneficiarios”, hoy por hoy se ha pasado a hablar de “usuarios”. Según Cochlar “no es sólo un cambio de terminología: un usuario es una persona que, en los hechos, puede reclamar sus derechos mientras que el beneficiario parece sólo recibir, sin derecho a reclamo.”
En relación a las prestaciones, Cochlar destacó que fue en los noventa que se creó el PMO, entendido como una canasta básica de prestaciones. En 2002, se dictó el PMO de Emergencia. Desde esa época, expuso Cochlar, se han ido incorporando prestaciones a través de leyes, aunque en la reglamentación básica la norma no se ha modificado. “La incorporación de prestaciones no sólo requiere de la evaluación tecnológica adecuada sino también de los recursos necesarios”, remarcó Cochlar. Desde la perspectiva del financiamiento, se registran disonancias de población a población. En el caso específico del monotributo, señaló, se constata un proceso alarmante de solidaridad invertida.
A modo de conclusión, Cochlar subrayó que “no tenemos una agencia de evaluación de tecnología y las leyes responden a lo que los legisladores interpretan como demandas de la sociedad más que a necesidades prestacionales concretas. “Hemos pasado de regular enfermedades a reconocer derechos: este es un camino muy legítimo pero hay que preguntarse quién va a financiar.” Por último, el doctor agregó que “nos debemos un reacomodamiento de la legislación; hay que repensar el sistema para ver si estamos encaminados hacia un modelo sustentable. Quizás no hay que cubrir más, sino cubrir mejor.”

“La incorporación de prestaciones no sólo requiere de la evaluación tecnológica adecuada sino también de los recursos necesarios”

HACIA LA EFICIENCIA Y LA EQUIDAD

El doctor Mazza se dedicó a indagar en el impacto que la década del 90 tuvo en el sistema. “Cuando se piensa en los noventa se piensa en desregulación, pero además se trató de un período fuertemente regulatorio”, señaló.

El doctor comenzó enfatizando que en nuestro país no se podría hablar de sistema de salud: “Si atendemos a la definición de la palabra sistema, un conjunto de elementos que interactúan para lograr un objetivo, es evidente que lo que tenemos es un sector salud, no un sistema de salud.”
Según expuso el ex ministro de Salud de la Nación, fueron tres los problemas que aparecían como prioritarios en el comienzo de su gestión: el escaso desarrollo en prevención, la ausencia de algunos subsectores y la inequidad absoluta del sistema. “El problema de la inequidad abarca a todos los subsectores de la salud”, advirtió. Fue por eso, comentó, que se inició el proceso regulatorio, que continúa hasta hoy y se ha extendido desde lo normativo hasta el requerimiento de información, creando auditorías médicas, contables y administrativas como parte del proceso.
El 95% de los especialistas en gestión de salud, expuso Mazza, identifican a la fragmentación y a la superposición de servicios como causantes de la ineficiencia del sector, aunque “son muy pocos los autores que proponen soluciones.” Se han adoptado algunas medidas que tienden a equilibrar el sistema, señaló el doctor. Es el caso del pago obligatorio para usuarios de obras sociales que utilicen la salud pública: “Esto impulsa a las obras sociales a tratar que sus pacientes no elijan por fuera de su cartilla; a la vez tiende a mejorar los servicios del hospital y a lograr una mayor equidad” enfatizó Mazza.
Uno de los elementos importantes que se incorporaron en los noventa fue la desregulación del sistema de la seguridad social. El mecanismo de la opción de cambio estaba segmentado y tendía a que el paciente no quedara cautivo de una obra social deficiente. Otro elemento clave de la década fue la creación del PMO. La Argentina fue uno de los primeros países en Latinoamérica en plantear una canasta de prestaciones básicas; además, se sumó un Programa Nacional de Garantía de Calidad. “Deberíamos tener claro como país cuál es nuestra escala de valores y, a partir de allí, establecer qué prestaciones deben ser cubiertas por el PMO y cuáles no”, agregó.
De cara al futuro, Mazza remarcó la importancia de enfocarse en el modelo prestacional. “La salud está en crisis a nivel mundial y esto nos obliga a pensar en la eficiencia como elemento fundamental.” Dar prioridad al proceso de atención primaria, por ejemplo, “puede ayudarnos a sortear el problema de la fragmentación”, concluyó el doctor.

“Deberíamos tener claro como país cuál es nuestra escala de valores
y, a partir de allí, establecer qué prestaciones deben ser cubiertas por el PMO y cuáles no”

¿NUEVAS LEYES O MÁS CUMPLIMIENTO?

El doctor Rubén Torres centró su reflexión en torno a una pregunta: ¿es necesario reformar la legislación vigente? Analizó entonces la regulación en el marco de la rectoría en términos generales, que estimó clave: “Muchas veces el fracaso en reducir la fragmentación surge de no haber observado detenidamente la estructuración global de los sistemas”, aclaró. En este mismo sentido, el doctor agregó que las reformas de salud latinoamericanas ignoran elementos claves, como el modelo de atención y de gestión para lograr la integración y la solidaridad. “El problema del sistema de salud argentino es que es altamente inequitativo en términos de calidad: se debería promover la equidad”, subrayó.
A lo largo de sus reflexiones, Torres dejó en claro que tanto las fallas del mercado como las del Estado pueden conducir a desequilibrios. “Un ejemplo claro de esto es el PMO”, especificó. “Como está planteado hoy, el PMO es fuertemente regresivo porque protege a las personas más cubiertas y no especifica nada en relación a los 14 millones de personas que sólo se pueden atender en el sector público.” Además, Torres destacó: este es un tema a observar ya que en América latina hay muy pocos PMO basados en evidencia. En el caso de nuestro país, el PMO de emergencia pretendía zanjar este problema y eliminó de la nómina 500 prestaciones que carecían de evidencia médica.
En relación a la descentralización, muchas veces esbozada como solución posible para los problemas del sistema, Torres aclaró que “si no existen mecanismos compensatorios para la inequidad es muy difícil descentralizar: pesa allí un componente de gestión pero también uno de financiamiento.” Otro tema sobre el que el doctor arrojó luz fue el de las partidas presupuestarias: “Mientras que las partidas de educación han crecido, no se ha seguido el mismo comportamiento en el presupuesto nacional para salud”, advirtió.
En sus conclusiones, Torres formuló algunas preguntas para pensar el futuro del sistema de salud. ¿Los procedimientos del Sistema SUR están adecuados a las posibilidades técnicas? Según el doctor, seguramente no sea así, por lo que “tenemos que buscar la forma de que esto ocurra.” Además, Torres concluyó que, en su opinión, es necesario analizar otros mecanismos de distribución. Por último, y en relación a la judicialización, destacó que es regresiva: “Los que menos reclaman son los más pobres; si queremos ver esto como una reivindicación de derechos, la realidad dice que no es así.”

“Si no existen mecanismos compensatorios para la inequidad es muy
difícil descentralizar: pesa allí un componente de gestión pero también uno de financiamiento”

CONDICIONES PARA UNA NUEVA LEY

El ex superintendente de Servicios de Salud, Ricardo Bellagio, se formuló una pregunta similar: ¿es necesario pensar una nueva ley de salud? Se interrogó también sobre cómo lograr un sistema de salud equitativo. Por eso, señaló la importancia de darse cuenta de la gran inequidad del sector, que, como había también subrayado Mazza, hasta imposibilita hablar de “sistema”: “No vemos la salud en la Argentina como un conjunto integral”.

“Todos los actores deben estar comprendidos en
una posible nueva ley”

En relación a la relevancia que tiene la salud como prioridad nacional, Bellagio destacó que la S.S.Salud recibe 200 mil consultas y reclamos anuales, lo que indicaría que los usuarios se preocupan por la salud. Sin embargo, en los sondeos de opinión realizados para las últimas elecciones, las estadísticas mostraron que sólo el 2% de la población considera que la salud es prioritaria. “Hay una paradoja en esta situación”, señaló el licenciado.
De entre los tres subsistemas, Bellagio destacó que el de la seguridad social es el que está más regulado, a la vez que existe la iniciativa del gobierno de incorporar beneficiarios a este sistema. “La inclusión me parece sensacional pero la inclusión sin integración no es inclusión”, definió el licenciado.
En definitiva, Bellagio saludó la oportunidad de crear una nueva ley, “una verdadera ley nacional de salud”, pero aclaró que se deben dar las condiciones para que pueda surgir: “Entiendo que todos los actores deben estar comprendidos en una posible nueva ley; si pudiéramos regular en una sola ley todas estas temáticas no se perderían tantos recursos y se podría colocar a cada sector en el lugar que le corresponde”, sintetizó.

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