Referentes del ámbito de la seguridad social cerraron el año dialogando y reflexionando sobre las diferentes problemáticas que enfrenta su sector. El PMO y sus niveles de cobertura, el Fondo Solidario, la situación financiera y la litigiosidad fueron algunos de los temas sobre los que Juan Carlos Mazzú, Jorge Pellegrini, Sergio Casinotti y Gabriel Lebersztein indagaron, aportando así su visión desde su experiencia en la gestión de distintas obras sociales. Propuestas, análisis y desafíos para este año que comienza.

El subsector de las obras sociales se ha mostrado más que activo en materia de discusiones y reflexiones a lo largo de todo 2013. Enérgicos y abiertos al diálogo, desde los más altos cargos de las instituciones que encabezan, el doctor Juan Carlos Mazzú, Jefe de Auditoría Médica de SMATA (Obra Social del Sindicato de Mecánicos y Afines del Transporte Automotor), el contador Jorge Pellegrini, Asesor de la Secretaría Privada de Construir Salud (Obra Social del Personal de la Construcción de la República Argentina), el licenciado Sergio Casinotti, ex presidente de UPCN (Unión del Personal Civil de la Nación), y el doctor Gabriel Lebersztein, Director Médico de OSECAC (Obra Social de los Empleados de Comercio y Actividades Civiles), aportaron su perspectiva de las diferentes problemáticas que aquejan al sector, a la vez que se mostraron entusiastas y comprometidos de cara al futuro. La medicina defensiva, las trabas administrativas del Fondo Solidario de Redistribución, y el preocupante déficit financiero fueron algunas de las encrucijadas que los especialistas se detuvieron a analizar, sin olvidar por eso los aspectos positivos del funcionamiento de la seguridad social ni obviar aportar propuestas concretas de solución.

DISYUNTIVAS ANTE EL PMO

El doctor Juan Carlos Mazzú expuso su visión sobre uno de los temas más acuciantes del sector de la seguridad social: el del PMO. Desde SMATA, afirmó, vieron con entusiasmo que en el PMO empezaran a tener lugar disposiciones relacionadas con la medicina basada en la evidencia. De todas formas, aclaró, “creo que en esto nos está quedando la práctica médica cotidiana como un gran agujero negro: este PMO no está actualizado y, además, también presenta excedentes de prestaciones.”
Mazzú distinguió, en el presente de la salud, cuatro tipos de prácticas médicas o medicinas. Por un lado, la medicina defensiva, que en Estados Unidos, por ejemplo, representa más de 17% del gasto en salud. “Para hacerle frente, tenemos la medicina asertiva, que se maneja con parámetros de certeza y seguridad sin avasallar los derechos del otro”, señaló el doctor. Pero, además, según Mazzú nos estamos enfrentando a dos tipos más de medicina, regresivos: la medicina interesada y la medicina judicial. Para enfrentar estas prácticas, la auditoría médica de las obras sociales, señaló Mazzú, apuesta a la cobertura asertiva, que se nutre de guías médicas y evidencia.
Acercó también Mazzú una propuesta concreta: “Crear un organismo que esté asociado con las sociedades científicas y que pueda garantizar la agilidad en los dictámenes de cobertura.” Sería importante, añadió, que establezca vinculaciones entre lo profesional, lo institucional y lo judicial y que aporte dictámenes con certeza y peso.
A modo de conclusión, Mazzú recordó que el PMO, en su definición, acude a tres palabras centrales: equidad, universalidad y solidaridad. “Con el PMO actual, ¿estamos usando la equidad y la solidaridad para hacer frente a una necesidad de salud o a un mercado de la salud?”, sugirió Mazzú, en forma de pregunta

“Con el PMO actual, ¿estamos usando la equidad y la solidaridad para hacer frente a una necesidad de salud o a un mercado de la salud?”

LA SITUACIÓN FINANCIERA DE LAS OBRAS SOCIALES

La seguridad social, recordó el Contador Jorge Pellegrini, da prestaciones a casi el 40% de la población y logra un nivel de satisfacción entre sus usuarios que puede calificarse de bueno a partir de las encuestas. “Si hablamos de ineficiencia y dificultades, las obras sociales sindicales podemos asegurar que no somos los principales responsables”, destacó Pellegrini.
El de las obras sociales, enfatizó Pellegrini, es un sistema que nunca solicitó recursos extra de otros sistemas y que debería ser absolutamente autosuficiente. “Pero en este punto es donde los fondos no redistribuidos del Fondo Solidario de Redistribución comienzan a ser un problema”, advirtió el asesor de Construir Salud. “El sistema de obras sociales pensado sin el Fondo no sería un sistema: le da equidad al sistema a su conjunto aunque, lamentablemente, no se distribuya como corresponde”, agregó. Si el subsistema cuenta con 56 mil millones de pesos provenientes de aportes y contribuciones, de ese monto 4.800 millones van al Fondo Solidario: “Esto genera un gran desequilibrio si no se redistribuye.”
Si a partir de 2003, con la salida de la crisis, las obras sociales vieron crecer el número de sus beneficiarios y, entonces, el de los aportes, “a medida que en los últimos años, hasta la actualidad, la economía se estabilizó, comenzamos a tener mayores dificultades”, señaló Pellegrini. Con ingresos estancos y costos siempre crecientes, la ecuación empieza a desbalancearse.
Pellegrini también marcó un cambio de panorama en el último año. Mientras que hasta octubre de 2012, explicó, la situación financiera de las obras sociales era “absolutamente deficitaria”, con altos déficits generados por las prestaciones a monotributistas y empleadas domésticas, con coseguros desactualizados y con fondos sin redistribuir que ascendían a 18 mil millones de pesos, a partir de este año “logramos tener un diálogo distinto con la S.S.Salud y notamos algunos cambios en la tendencia.” Empezó a regir el SUMA, por ejemplo, que devuelve a las obras sociales, el 6% de aportes adicionales. “Todavía falta bastante pero estamos en un proceso paulatino de mejora en la presentación de expedientes y en los reintegros: aunque sigue siendo dificultoso está mejorando”, afirmó Pellegrini. Por eso, en sus conclusiones, se mostró optimista en relación a la proyección 2013-2014: “Entendemos que estamos en buen camino”, sintetizó.

“El sistema de obras sociales pensado sin el Fondo no sería un sistema: le da equidad al sistema a su conjunto aunque, lamentablemente, no se distribuya como corresponde”

EL IMPACTO DE LA DISCAPACIDAD

El licenciado Sergio Casinotti reflexionó sobre el efecto que las prestaciones por discapacidad producen en la seguridad social. “No hay ninguna obra social que no quiera dar prestaciones a pacientes con discapacidad”, aclaró el ex presidente de UPCN. Recordó también los grandes grupos de patologías de discapacidad: las mentales, las sensoriales y las motoras. “Todas las obras sociales dan cientos de miles de prestaciones todos los meses para estas patologías, desde hogares y centros de día hasta formación laboral.”
Según especificó Casinotti, el 0,25% del padrón de beneficiarios tienen capacidades diferentes, lo que implica que, en promedio, por cada millón de usuarios 2.500 reciben prestaciones por discapacidad. El costo mensual, por su parte, asciende a 10 millones de pesos mensuales por cada millón de beneficiaros con discapacidad. Habiendo 37.500 usuarios con discapacidad, el gasto sumaría 150 millones por mes. “De este monto, el 43% tiene que ver con prestaciones educativas, que deberían estar a cargo de otro ministerios”, señaló Casinotti. El 20%, por otra parte, se gasta en transporte.
A partir del SUR, lo que el sistema de la seguridad social recupera por temas de discapacidad escala al 50%. “Es un número importante; el problema está más en las trabas para la presentación de los expedientes”, advirtió Casinotti. Así, la carga administrativa se presenta como un verdadero desafío pues, según contó Casinotti, exigiría que se presentaran por día, en UPCN, por ejemplo, 1.700 expedientes. “Para zanjar el problema, hicimos una propuesta sobre la necesidad de desarrollar un sistema que permita hacer las presentaciones a través de la web; y lo logramos.”
En sus conclusiones, Casinotti señaló que también se cometen excesos en nombre de la discapacidad; se trata de oportunistas que, advirtió, “nos alteran la balanza.” “Es fantástico poder dar toda la cobertura pero hay que tener en cuenta que esto está dentro de un derecho colectivo.” El recurso de amparo, definió el licenciado, es un medio de impugnancia extraordinario y subsidiario que se pone en marcha cuando se viola un derecho constitucional. El problema es que, en discapacidad, muchas veces se utiliza por fuera de la definición misma. Estos “piratas del amparo”, como los llamó Casinotti, acuden al recurso de amparo y “nos piden las cosas más insólitas.” “Hay que frenar esto y trabajar mucho con la justicia.” Por último, Casinotti recordó que “la discapacidad no es una tragedia: es un inconveniente que nosotros tenemos que ayudar a superar.”

“La discapacidad no es una tragedia: es un inconveniente que nosotros tenemos que ayudar a superar”

SOBREDEMANDA Y LITIGIOSIDAD

El doctor Gabriel Lebersztein abordó el tema de la litigiosidad y la judicialización de la cobertura médica. Esbozó primero una comparación entre los sistemas de salud europeos y el nuestro: si del otro lado del Atlántico, los beneficiarios deben esperar mucho tiempo para recibir una prestación, ya que se manejan con listas de espera, en nuestro país hay que esperar poco y sin gastar dinero. “Esto se lo debemos al sistema de la seguridad social”, remarcó, “que permite que los argentinos de menores recursos accedan a resonancias o tratamientos por patologías.” “Desde las obras sociales, no vamos a permitir que esto se pierda”, enfatizó.

“Querer vivir con la ilusión de que uno puede dar más cosas por un
amparo y de que eso no va a significar que alguien pierda algo es un gran error”

En relación a la discusión en torno al PMO, Lebersztein señaló “que el PMO es un piso pero el presupuesto es el techo.” Y, en referencia a los amparos siempre crecientes, que terminan en la judicialización de la medicina, el doctor afirmó que “no son culpa de los jueces si no culpa de la desinformación, el cinismo y el sarcasmo de todos aquellos que tienen capacidad para decidir y reglamentar prestaciones médicas.” Como propuesta para frenar esta situación, Lebersztein sugirió que “cada vez que haya un amparo citar al profesional para que ratifique su prescripción, declarando sobre “riesgo de vida existente” que obliga a un juicio sumarísimo. La mitad de los amparos no se producen por casos de riesgo de vida”, advirtió.
Luego de repasar la definición legal de amparo, el doctor enfatizó que “querer vivir con la ilusión de que uno puede dar más cosas por un amparo y de que eso no va a significar que alguien pierda algo es un gran error.” La litigiosidad, además, se agrava cuando los recursos son escasos. “Hay algo que nadie dice del sistema SUR, especificó Lebersztein: “El sistema SUR tiene un costo del 35%: de lo cobrado por mes, tenemos que gastar el 35% en costos administrativos.”
“Los amparos siempre crecen con la desinformación y con la falta de regulación”, señaló el doctor. Muy al contrario, cuando la normativa se vuelve clara, los amparos tienden a disminuir. Por eso, propuso Lebersztein, modificar el pago de los recuperos del SUR con mecanismos “más transparentes, más rápidos y más sencillos” sería una forma de hacer disminuir el número de recursos de amparo.
En definitiva, sintetizó el doctor, los amparos existen porque no alcanza el dinero o porque no está claramente reglamentado el uso de la tecnología. “También existen porque la publicidad subliminal promueve usos que alteran las prioridades sanitarias nacionales, equiparando lo nuevo en tratamientos a lo mejor.” Algunas prácticas de marketing, agregó Lebersztein, no estarían permitidas en los países de origen de las empresas comercializadoras de tecnología sanitaria.

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