El Seguro Social de Salud en Argentina
¿Más solidaridad o más inequidad?

 
Por los Dres. Ernesto van der Kooy y Héctor Pezzella, Presidente y
Vicepresidente de Prosanity S.A. Consultores en Salud

El Seguro Social de Salud es la base de nuestro Sistema Sanitario, cubriendo en la actualidad a cerca de 23 millones de personas, lo que significa un 55 % de la población aproximadamente.
El Seguro Social al buscar equidad debe tender a que todos los beneficiarios tengan acceso a las prestaciones que necesiten en igualdad de calidad y de oportunidad. Observamos sin embargo que pasa el tiempo y se observa que progresivamente se va haciendo más desigual la forma de acceso de sus beneficiarios según la rama de actividad que se examine.
En este escrito analizamos sucintamente la situación histórica del sector y la actual y proponemos algunos caminos que a nuestro entender se deben transitar para potenciarlo y lograr los objetivos de calidad, satisfacción, eficiencia y efectividad adecuados.
Nos referiremos a las Obras Sociales Nacionales (sin Pami) ya que pretendemos analizar los mecanismos para hacer más solidario el sistema y como sabemos las Obras Sociales Provinciales y el Pami no aportan al sistema de redistribución.
La Obras Sociales Nacionales cubren a la fecha aproximadamente 15 millones de afiliados. En el Gráfico se muestra la cobertura en Salud en nuestro País en el año 2011 según un análisis que hemos realizado.
Las Obras Sociales Nacionales (OSN) son alrededor de 280 instituciones definidas por actividad productiva que agrupan obligatoriamente a todos los trabajadores comprendidos dentro del ámbito de la entidad sindical.
Se puede observar una excesiva concentración de afiliados en pocas instituciones. Las mayores a 100.000 beneficiarios son solo el 10% del total, pero aportan más del 70% de los afiliados al sistema y en el otro extremo las menores a 10.000 afiliados son más del 50% con sólo un 4% del total de beneficiarios del sistema.
Este es en principio uno de los problemas del sistema existente.
Su financiamiento proviene de un impuesto al salario, por el cual el trabajador aporta el 3% de su ingreso y 6% constituye la contribución del empleador. El ingreso de las Obras Sociales Nacionales ha sido para el año 2012 de 30.000 millones de pesos aproximadamente.
El sistema de financiamiento basado en la nómina salarial y no en un cálculo actuarial que reflejen el costo esperado de las prestaciones implica que no existe vínculo alguno entre los gastos de cada ente y sus probables ingresos, como es la práctica indispensable de toda actividad aseguradora. (SSS/04).
En un sistema de afiliación obligatoria sin libre elección de aseguradora como era el de las Obras Sociales antes de las reformas de la década del noventa, el espacio para la discriminación desaparece dentro de la misma, o sea que existe una solidaridad interna. Pero al mismo tiempo existe una clara tendencia a la presencia de coberturas con calidades diferentes entre las distintas Obras Sociales, porque cada una percibe niveles de ingresos distintos (ya que son en función de los salarios de los trabajadores), mientras que la canasta de prestaciones a la que está obligada es la misma y el gasto producto del consumo de sus asociados difiere según las estructuras de riesgo que tiene.
Para paliar esta situación es que se pensó el Fondo Solidario de Redistribución (FSR). Sus funciones fundamentales han sido a) redistribuir recursos para completar el aporte de los afiliados de menores ingresos y b) financiar un conjunto limitado de prestaciones e insumos médicos requeridos por algunos tratamientos para enfermedades catastróficas. Al FSR aportan las Obras Sociales un 10% de los sueldos brutos menores a $ 2.400 y un 15% de los sueldos brutos mayores a ese monto. Las obras Sociales de Dirección y las Asociaciones profesionales de Empresas lo hacen en un 15% y en un 20% sobre la base de igual sueldo bruto. La última actualización del sueldo sobre el que se hace el aporte diferencial data de 2009.
A fin de tratar de mejorar la competencia y la eficiencia en un sistema en grave crisis y profundamente desfinanciado desde los años 80, durante la década del noventa se decidió incorporar mecanismos de mercado.
Entre las medidas adoptadas se destacaron: 1) la posibilidad de libre elección de Obra Social por parte de los beneficiarios (no hay dudas respecto al derecho que asiste al beneficiario de una obra social de optar por otra, si la primera no le brinda los servicios con la calidad pretendida), 2) la determinación por parte de la autoridad reguladora de una Canasta Garantizada de Beneficios (PMO) y 3) la posibilidad de las O.S. de brindar planes suplementarios voluntarios. Al mismo tiempo se implementó y reglamentó el pago por las prestaciones efectuadas a los beneficiarios de las Obras Sociales por los Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada (939/2000).
En este contexto y sin haberse modificado el modelo de financiamiento imperante, en vez de compensarse el sistema, se produjeron nuevos incentivos a la selección de riesgos por parte de los agentes de salud (mecanismo de descreme). Si existía alguna solidaridad el resultado fue una fuerte pérdida de la misma en el sistema (salida del esquema de soporte interno), ya que en términos generales los afiliados de mayores ingresos y mejores condiciones de salud optaron por cambiar de aseguradora llevándose consigo el aporte que le correspondía (generalmente mayor a la cápita promedio de la Obra Social) y eligiendo el plan que mejor se adaptase a sus posibilidades. Pensamos que si se hubiera implementado según el ingreso promedio de la obra social de origen se habría mantenido el esquema anterior y si se hubiera implementado según el promedio del sistema en su conjunto se habría conseguido un mejor andamiaje.
Las O.S. de origen se quedaron con la responsabilidad de garantizar la cobertura de los afiliados con mayores barreras para elegir libremente su Obra Social, aquellos de menores ingresos y/o peores condiciones de salud (mayor riesgo), situación acentuada en aquellos con número importante de pasivos. Se profundizaron las diferencias en el acceso y calidad de servicios que reciben los beneficiarios según la obra social a la que pertenecen.
La incorporación de las Empresas de Medicina Prepaga como prestadoras, obliga sin dudas a analizar con mayor profundidad si ha sido beneficioso para el modelo el haber puesto a competir a un sistema muy regulado cuyo principio básico es la solidaridad, con otro que tiene el legítimo fin de lucro y la ganancia como objetivo y que no fue regulado hasta hace muy poco tiempo.
Para subsanar esa fuerte inequidad se plantearon entonces algunos mecanismos compensadores tales como la distribución del SANO (Subsidio Automático Nominativo). Si bien nunca ha existido una normativa explícita que especifique que el valor del SANO deba ser suficiente para financiar las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) para cada afiliado, se entiende que debería asegurar que ninguna obra social perciba menos recursos que los necesarios para darle salud a todos sus afiliados, según su riesgo, compensando hasta cubrir la diferencia a las que no lo pueden hacer en función de los aportes que reciben, ese fue el sentido de los decretos 576/93 (lo transferido por SANO debía ser suficiente para cubrir la cápita correspondiente al grupo familiar), y 741/03 (garantía mínima por beneficiario y no por titular. Se toma en cuenta el riesgo del tamaño del grupo familiar).
En el año 2006, con el decreto 1901 se incorporó el mecanismo de redistribución por la edad y el sexo como variables determinantes de los consumos esperados.
Se determinaron cuatro grupos de edades cada una por sexo y se publicó una tabla con los valores a asegurar a cada grupo. Dicha tabla ha tenido actualizaciones periódicas siendo la última la correspondiente a fines de 2011.
Debemos aclarar que nunca se ha publicado un valor oficial de referencia del PMO desde su creación a la fecha, desconociéndose sobre qué base y con qué metodología se ha realizado el costeo del Subsidio Automático Nominativo.

NUESTRA OPINIÓN SOBRE LOS AJUSTES POR RIESGO

Siempre hemos considerado que a un mecanismo de libre elección se le deben sumar mecanismos compensatorios.
Los ajustes por riesgo (objetivo del SANO) buscan evitar la selección de riesgos que los mecanismos de libre elección generan, y permiten acercarse a un sistema más equitativo que garantice una atención de la Salud de las Personas universal y uniforme. Los mecanismos de ajuste de riesgo deben tener capacidad predictiva y al mismo tiempo basarse en información veraz y sustentable.
Los seguros de salud (entre los que se incluye el Seguro Social Obligatorio) al agrupar recursos pueden producir una disminución de los riesgos, ganar en eficiencia y obtener mayor equidad entre individuos con diferentes necesidades de servicios (deben existir un número mínimo de recursos que deben agruparse para generar los resultados esperados).
Habitualmente en un mercado de libre elección, los agentes de seguros, para evitar pérdidas o maximizar su rentabilidad, ajustan la prima al riesgo (Diferenciación de primas), o ajustan el riesgo aceptado por la prima (Selección de riesgos), atentando contra la equidad del sistema y la posibilidad de garantizar un paquete de salud universal y uniforme.
Una manera reconocida de evitar esta situación, es generar subsidios dentro del sistema a las primas de los grupos de alto riesgo con dinero proveniente de los grupos de menores riesgos (Ellis et. al. 2002). Hay que generar un mecanismo de ajuste de riesgos, o sea una metodología de identificación y clasificación, que a partir del uso de información disponible permita estimar los costos esperados en salud de un individuo o un grupo basándose en las tasas de utilización y en los costos observados durante un intervalo de tiempo.
Los grupos o individuos con altos costos (grupos de altos riesgos) reciben subsidios de los grupos o individuos de menores riesgos, tratando de neutralizar los incentivos para la selección de riesgos (debido a que entonces a los seguros les empieza a ser indiferente la afiliación de una u otra persona).
Es abundante la evidencia empírica que demuestra que es técnicamente posible encontrar una fórmula de ajuste que permita predecir al menos una parte de la varianza del gasto en atención médica por persona. Si bien los valores más elevados de predicción se alcanzan a través de los sistemas que incorporan información diagnóstica, por la información disponible la metodología más aplicada es el ajuste por grupos de edades y por sexo.
El mecanismo, junto a la libre elección, combina solidaridad y competencia en el mercado (eficiencia) y si bien, en la práctica, aun el ajuste perfecto está lejos de ser conseguido, además de seguir buscando su perfeccionamiento, es vital que el órgano que regula el sistema (en este caso la SSSalud para el Seguro Social Obligatorio y para las EMP) cuente con mayor capacidad técnica de determinar el gasto esperado que los agentes aseguradores.

ACTUALIDAD DEL SEGURO SOCIAL EN SALUD

El Sistema del Seguro Social permite la libre elección del Agente de Salud (Obra Social). Algunas Obras Sociales canalizan los aportes de los afiliados propios o de los que captan a EMPs y los beneficiarios allí se atienden según sus aportes obligatorios o aportan cuotas adicionales para el acceso a planes superadores.
Sigue existiendo una selección de aquellos de menores riesgos potenciales (los más jóvenes) y con mejores salarios. Existe naturalmente una legítima preocupación por generar mayores niveles de solidaridad en el sistema de Obras Sociales.
El SANO, destinado a hacer más eficiente el Sistema, si bien formalmente es uno de los mecanismos existentes en el FSR, no sólo ha sido valorizado sin ningún mecanismo técnico conocido, sino que ha sufrido además una falta de actualización permanente afectando sobre todo a Obras Sociales con gran número de afiliados pero con menor nivel de ingresos.
Los valores de su última actualización son tan poco razonables que llevan a concluir que a la luz del costo actual de un PMO ($242,62 según la última actualización que hemos realizado en julio 2013), los valores previstos a compensar por cada grupo no son aplicables, porque no debe existir prácticamente agente de Salud que no los pueda alcanzar.
Es necesario por lo tanto valorizar adecuadamente el PMO y adecuar una metodología confiable y proyectarla a los diferentes grupos de riesgo y aplicar el SANO en un todo. Del análisis surgirá si los fondos existentes son suficientes o existe la necesidad de aumentar los recursos del Fondo Solidario de Redistribución como propugnan algunos actores del sector.
En la actualidad el Fondo Solidario de Redistribución opera en dos modalidades.
La primera es de Reaseguro, donde se usa el SUR (Sistema único de reintegro) por el que las obras sociales pueden recuperar parte de sus gastos por prestaciones y medicamentos de alto costo y baja frecuencia y por prestaciones para la discapacidad. Ha reemplazado al APE.
La segunda es la función de redistribución con mecanismos de subsidio como el SANO, el SUMA, SUMATE y SUMÁ 70. El SANO ya ha sido analizado. El SUMA (Subsidio de Mitigación de Asimetrías) es hoy el más importante porque se financia con el 6% de lo recaudado de los aportes y contribuciones o sea con una parte sustancial de lo que va al FSR.
 

Una parte de este fondo (20%) en partes iguales a todos los agentes de Salud con más de 5.000 afiliados y la otra (80%) en forma proporcional al número de afiliados de cada Agente de Salud. Existen importes mínimos y topes máximos de distribución a los que tienen más de 100.000 afiliados y a los de menos de 5.000 se les asegura un ingreso mínimo por afiliado similar al promedio del sistema.
La base de compensación es el padrón, sin discriminar composición del mismo, y sin analizar el costo esperado de las prestaciones a brindar según la composición de los diferentes grupos de riesgo.
El SUMATE tiene en cuenta dentro de cada agente a los monotributistas, a los trabajadores sociales, agropecuarios y a los de casas particulares. La distribución es automática y proporcional a cantidad de afiliados.
El SUMÁ 70, es destinado a compensar a las Obras Sociales que cuentan con Beneficiarios Pasivos, que se han mantenido en su órbita.
Los fondos a distribuir entre las diferentes Obras Sociales previsto para 2013 provenientes del FSR han sido estimados en 6.500 millones de pesos en total.
Los fondos provienen de los aportes y contribuciones, por lo que naturalmente deben volcarse al sistema del Seguro Social Obligatorio, cosa que no se ha hecho en los últimos años.
Pero es la metodología con que se distribuyen la que puede devolver solidaridad interna a las Obras Sociales y solidaridad entre ellas. Esta es nuestra duda a partir de las medidas tomadas. A todas luces nos parece que hubiera sido mucho más apropiado poner en funcionamiento un ajuste por riesgo verdadero.
Hay muchos problemas a abordar dentro del sistema. Uno es el tamaño de los agentes de Salud para que permitan disminuir los riesgos y ganar en eficiencia.
El segundo elemento a considerar debería ser regular convenientemente la actuación de las EMPs. en el modelo. El Tercero, avanzar en un modelo universal de Seguro de Enfermedades Catastróficas al que aportarían todos los sectores disminuyendo los riesgos internos de cada Agente de Seguro.
El cuarto elemento, valorizar oficialmente el PMO (que debe contar con la información más veraz y completa), ver si los recursos disponibles del sistema alcanzan para brindarlo en general y aplicar verdaderos mecanismos de ajuste por riesgo a partir de un FSR que tenga los recursos necesarios para que todos los beneficiarios accedan con equidad.
En rigor de verdad, el concepto desarrollado en el párrafo anterior está en sintonía con tendencias vigentes en distintos países de América que, aún en la heterogeneidad observable en sus diseños, ha sido utilizado con objetivos similares a los propuestos por nuestra Cámara.
Hemos puesto énfasis en subrayar la importancia de un minucioso análisis de las estructuras de costos de las empresas comprendidas por los alcances de la ley, ya que las conclusiones que surjan serán la base de las modificaciones arancelarias imprescindibles para sostener el servicio que afronta paralelamente costos crecientes y de difícil control.
Si bien la problemática que plantea la ley absorbe mayoritariamente las horas de trabajo en común, nuestra cámara ha generado también espacios de divulgación y discusión científica. En tanto actores de un sistema de salud nos cabe la responsabilidad de investigar aspectos dominantes de la medicina actual como la aparición de nuevos fármacos y el desarrollo de innumerables proyectos de biotecnología que impactan fuertemente sobre la calidad de vida de las personas y sobre los propios costos del sistema. Una muestra de lo antedicho es el desarrollo de nuevos métodos de fertilización asistida que permitirán que numerosísimas parejas alcancen el sueño de la procreación.
Por último, desearía agregar, que somos conscientes que solo con la valiosa presencia de todas las entidades del sector se alcanzará una síntesis acabada de objetivos, consensos duraderos y una representación significativa.