No se ha incorporado un “modelo” en salud y aún resultan hegemónicas las reglas neoliberales. Las brechas en los indicadores de salud y la inequidad al acceso observadas entre diferentes regiones del país y estamentos sociales, así como la profunda fragmentación del sistema con nula capacidad de rectoría y gobernabilidad por parte del nivel nacional y una escasa capacidad de regulación son algunas de las causas por la que se plantea la necesidad de una reforma del sector salud argentino. Podríamos coincidir que en términos generales existe una opinión mayoritaria en este sentido entre los especialistas de esta temática.
Si bien no existe semejante consenso a la hora de plantear cual sería la mejor alternativa para superar esos problemas, podríamos también afirmar que la casi totalidad de las propuestas se centran en una mayor presencia del Estado en el sector.
Este es el caso de la propuesta que planteamos desde el grupo PAIS, conjunto de profesionales dedicados a la salud pública y pertenecientes a diversos ámbitos (académicos, investigadores, decisores) con diferentes especialidades (economía, derecho, medicina, sociología, entre otros) y provenientes de los tres sectores (tanto del público como del privado y de la seguridad social).
Desde el año 2011 este grupo viene trabajando en torno a una idea fuerza: reunir un consenso inicial a partir de una serie de propuestas referentes a la construcción de un modelo de salud para el país
De esta manera surgió la idea de impulsar en todos los sectores de la sociedad un Pacto Argentino por la Inclusión en Salud (PAIS) que tenga como norte superar la inequidad y desarticulación que hoy tiene nuestro sistema de salud avanzando hacia un sistema integrado y equitativo, que ponga al ciudadano en primer lugar.
Con esta premisa y luego de muchas jornadas de debates y discusión se elaboró un documento que plantea la necesidad de lograr un amplio consenso a partir de un compromiso explícito para con la ciudadanía de las diferentes jurisdicciones, sectores y actores diversos del sistema.
Además, el documento pone a consideración trece propuestas agrupadas en cuatro ejes que en su conjunto plantean una reforma o transformación del sistema de salud argentino.
Estas propuestas están dentro de una premisa general que figura en los fundamentos del documento y que dice: “El PACTO ARGENTINO POR LA INCLUSIÓN EN SALUD considera imprescindible aumentar la inversión del Estado en el sector y disminuir el gasto directo de las familias. La inversión total en salud del país es una de las más altas de América latina, tanto en términos de porcentaje del PBI como de gasto anual por habitante. Sin embargo, la salud que se logra resulta insuficiente. Los sistemas de otros países con niveles de gasto sanitario menores registran mejores resultados. El problema no reside en el nivel de inversión sino en su composición: el componente gubernamental detenta una baja participación en la financiación sectorial. Además, la mayor parte del gasto público en salud corresponde a recursos provinciales y municipales, mientras que la participación del presupuesto nacional en la financiación sanitaria es residual.
Incrementar el peso de la participación de los recursos nacionales en la financiación sanitaria es un requisito central para lograr un mejor rendimiento y una distribución más equitativa de los recursos. En otras palabras, no es necesario aumentar el gasto total, sino la inversión pública. Si se pretende producir más y mejor salud es necesario que el gasto nacional aumente y que, al mismo tiempo, disminuya el aporte de las familias. Esto generaría mayor capacidad de rectoría por parte del Estado y también permitiría aumentar la equidad en el gasto.” (1)
Si bien un aumento del gasto público de salud por sí solo no garantiza el éxito de una reforma (educación aumentó mucho el gasto por ley y sin embargo los resultados están lejos de lo esperado por los especialistas) esto es un requisito esencial para poder desarrollar las propuestas de reforma planteadas y es a su vez uno de los cuellos de botella de la reforma.

El financiamiento, un límite a la reforma en los próximos años

Medido en dólares por habitante al año, el gasto argentino pasó de ser el más alto a estar en cuarto lugar dentro de América latina. Pero el mayor problema es que alrededor del 45 % de ese gasto es privado y esto es un indicador de inequidad y que el gobierno nacional sólo participe con el 0,3 % del PBI muestra la baja capacidad de gobernabilidad que tiene sobre el sector.
Esta proporción no se ha modificado sustancialmente en las últimas décadas. Ni siquiera en estos últimos diez años en donde hubo superávits gemelos y una macroeconomía fuerte. El Estado se hizo presente en empresas como Aerolíneas e YPF, subsidió fuertemente energía y transporte, nacionalizó las AFJP, aumentó el gasto en educación y el gasto social con diferentes programas como la asignación por hijo, y fue la fuente de mayor creación de empleo. Intervino directamente en casi todas las áreas de la economía y sin embargo no lo hizo en salud.
En la actualidad esa bonanza macroeconómica no es la misma que en años anteriores. La inflación es un problema creciente producto de la gran emisión monetaria necesaria para financiar los subsidios antes citados. La necesidad de dólares se está transformando en prioritaria y muchos economistas ya hablan de un aterrizaje de la economía en los próximos años. Más allá de la gravedad que le asignen a este aterrizaje (algunos hablan de ajuste directamente) lo cierto es que todos coinciden que el contexto económico en los próximos dos años no será ni por asomo similar a años anteriores.
Entonces la pregunta cae de madura: si el Estado Nacional no invirtió en salud a fin de equilibrar el gasto privado cuando tuvo todo como para hacerlo, ¿por qué lo va a hacer ahora en un contexto adverso? Y aunque tuviera la voluntad política de hacerlo, ¿de dónde saldrían los recursos? ¿Más impuestos? Recientemente la Provincia de Buenos Aires presentó un proyecto para aumentar en un 18% el impuesto inmobiliario para destinarlo a seguridad. ¿Podrá ser esa, la de aumentar la presión tributaria, una fórmula? ¿La gente aceptaría ese sacrificio individual para financiar una reforma en salud? ¿Estará dispuesto el gobierno a pagar ese costo político en un contexto inflacionario? No lo creo.
¿Le sacará los fondos a la Seguridad Social para plantear una “nacionalización de recursos” para hacer algo similar a lo que hizo con las AFJP cuando creó el ANSES?
No lo veo viable políticamente.
Puesto a adivinar diría que se seguirá en el camino actual, buscando tal vez financiamiento adicional en organismos internacionales como el BIRF y el BID para programas específicos. Y esto claramente no alcanza para mover el amperímetro del gasto.
Pero incluso, resolviendo mágicamente el problema del financiamiento, persisten otros cuellos de botella para una política seria de reforma como el de los recursos humanos en salud (que es abordado en otro artículo).

¿REFORMA O PLANES DE CONTINGENCIA?

En este contexto no es descabellado plantearse esta pregunta para los próximos dos años ¿hay voluntad política para el cambio? ¿Están los actores principales del sistema pensando en reformar el sistema o están elaborando planes de contingencia? Ante un dólar que aumenta, una ley de prepagas médicas inviable, un sistema regulado de precios para las prepagas con aumentos por debajo de la inflación pero con aumentos salariales por paritarias que superan o igualan la inflación, con obras sociales a las que no se les reconoce el gasto de las prácticas de alta complejidad, con el galimatías que ahora significa lo que antes era el APE, con provincias y municipios con serias dificultades de financiamiento, con el problema del recurso humano descripto, es dable pensar en un futuro signado por crecientes limitaciones que obliguen a los principales jugadores del sector a ser más conservadores y a pensar en planes de contingencia más que en reformas.
Este análisis parece contradictorio con las causas que deberían guiar hacia una reforma. Uno tiende a pensar que cuanto peor esté el sistema de salud, mayor necesidad de una reforma. En salud y en nuestro país esto claramente no fue así