¿Es posible articular los diversos componentes del Sistema de Salud en una organización integrada y equitativa en el marco de una estructura constitucional federal? Claro que sí. Hay otros sistemas más fragmentados que el nuestro, no tienen dificultades para funcionar armónicamente. Canadá no sólo tiene una administración federal de su Seguro Nacional de Salud, sino que éste surgió de iniciativas provinciales, originadas en la de Saskatchewan. Actualmente el sistema funciona en forma homogénea, con mecanismos de compensación interprovinciales. Alemania no sólo partió de una tradición federal, que permitió unificar paulatinamente las dos áreas políticas anteriores a los 90, sino también que la administración de sus coberturas está muy fragmentada en múltiples “cajas de enfermedad” (krankenkassen). La estructura federal, no está sostenida solamente por el andamiaje jurídico, sino porque cada provincia constituye también un foco productivo y de desarrollo económico. El Reino Unido, pese a contar con servicio único y estatal, originalmente financiado por impuestos generales, ha implementado una transferencia del riesgo financiero hacia unidades territoriales cada vez más reducidas.
La dificultad del federalismo argentino consiste en que, si bien las provincias han retenido la responsabilidad primaria en Salud y Educación, no existe una clara distribución de facultades entre Nación y provincias, o bien las atribuciones asignadas son frecuentemente transgredidas. Funciones específicas de la Nación, como la emisión de moneda, fueron complementadas en diversas oportunidades con “quasi-monedas” locales, que contribuyeron a complicar el ordenamiento macro-económico del país. Según la Constitución, en el Congreso Nacional están representadas las provincias en el Senado y el pueblo de todo el territorio en la Cámara de Diputados. Sin embargo, la operatoria legislativa corriente ha determinado que todas las leyes aprobadas a nivel nacional, deban ser además refrendadas por las autoridades provinciales antes de ser aplicadas.
Como muestra el cuadro, hay una división de funciones que a veces impide sumar las competencias como para concretar la reforma del sistema (cuadro).
Esta disparidad en la asignación de funciones se refleja asimismo en el ejercicio del poder de policía sanitaria. La matrícula nacional, que teóricamente autoriza a los profesionales a ejercer en todo el territorio, no permite que lo hagan en las provincias, si no cuentan con la matrícula local, emitida por una entidad colegiada, que actúa por delegación de la autoridad estatal. Por otra parte, la habilitación de servicios de salud sólo es aplicada por las autoridades provinciales en establecimientos privados: la casi totalidad de los nosocomios públicos, no han sido habilitados por autoridad sanitaria alguna. Incluso, éstos no reciben inspecciones de organismos competentes en instalaciones de seguridad, como ascensores, dispositivos contra incendios y redes de agua potable.
Desde fines del siglo XIX disociamos salud pública de servicios asistenciales. El Departamento Nacional de Higiene, dependiente del Ministerio del Interior, se ocupaba de la sanidad ambiental y las epidemias, y las sociedades de beneficencia, coordinadas desde la Cancillería, se ocupaban de administrar los hospitales públicos. Desde mediados del siglo XX, aunque la regulación de las Obras Sociales (OS’s) haya estado en la órbita de la cartera de Salud, hubo una permanente tensión para que el sector sindical tuviera la mayor influencia sobre la autoridad estatal que controla estas entidades. Entre las décadas del 60 y 90 la totalidad de los hospitales fueron transferidos a las jurisdicciones provinciales, salvo unas pocas excepciones.

Nivel nacional

Nivel provincial

.Planificación y diseño de programas preventivos nacionales. .Financiación y distribución de programas de asistencia social. .Regulación de las Obras Sociales nacionales y/o sindicales (SSS). .Cobertura de patologías de baja incidencia y alto costo (APE). .Administración del Pami en todas las jurisdicciones (INSSJP). . Laboratorios de investigación y producción (ANLIS). .Regulación de policía farmacéutica y tecnológica (ANMAT).

.Administración de hospitales y centros de salud públicos. .Administración local de programas preventivos de nivel nacional. .Administración de la Obra Social provincial. .Atención local de los programas nacionales de asistencia social. .Relaciones institucionales locales con asociaciones de prestadores. .Regulación del poder de policía sanitaria y bromatológica. .Regulación de matriculación y habilitación de servicios privados

En lo relativo a la Seguridad Social también existen incumplimientos e interpretaciones jurídicas arbitrarias. La ley 18.610 de 1970 ya preveía que las OS’s sindicales debían ser entidades legal y contablemente autónomas; sin embargo, tras sucesivas reformas legislativas, en la mayor parte de los casos no han dejado de funcionar como una unidad de negocios, ampliamente dependiente de la gestión gremial. Es curioso que se hayan excluido de la legislación nacional, las OS’s de la Fuerzas Armadas y de Seguridad, las de las universidades nacionales y las de los Poderes Legislativo y Judicial, donde la totalidad del personal revista en calidad de empleados públicos. En las primeras se han aplicado a la protección social del personal militar y sus familias, los criterios de la sanidad en tiempos de guerra, que es una atribución del Estado Mayor. En las universidades nacionales, supuestamente se respeta la autonomía consagrada por la Reforma de 1918. En las de los Poderes Legislativo y Judicial se argumentó su independencia respecto del Ejecutivo, que es habitualmente transgredida con diversas medidas de gobierno.
Hasta 2003, la Superintendencia de Servicios de Salud (S.S.Salud) —que no tiene jurisdicción sobre las OS’s provinciales—, no contaba con un padrón unificado de la población que cubrían; situación grave si se considera el notorio crecimiento del empleo público. Cuando se cruzaron esos datos con los de las OS’s nacionales, se encontró que un 15% de los empleados de las provincias tenían además cobertura de una O.S. nacional. A propósito cabe apuntar que, a diferencia de Alemania, donde el federalismo está sustentado por múltiples polos descentralizados de desarrollo, una gran parte de las provincias argentinas tienen una casi total dependencia económica del Gobierno Nacional, por carecer de fuentes propias de innovación y producción.
Para resolver la dispersión de niveles de decisión del sistema sanitario, fue creado por legislaciones sucesivas el Consejo Federal de Salud (CoFeSa), donde se reúnen las autoridades provinciales con las del Ministerio de Salud de la Nación. Sin embargo, el CoFeSa no cuenta con recursos ni personal propios, ni está previsto en el Presupuesto Nacional; éstos son cedidos por el Ministerio de Salud. No es el único organismo que procura conciliar las decisiones de las distintas jurisdicciones, también funcionan el Consejo Federal de Educación (CFE) y el Consejo Federal de Inversiones (CFI). El primero proviene de una larga tradición democrática (consejeros escolares electivos) y federal del sistema educativo estatal. El segundo tiene autonomía jurídica y económica, está sostenido por los ministros de economía de las provincias y funciona con la operatoria propia de un organismo de planificación.
Que el CoFeSa sea un instrumento sanitario eficaz, depende en gran medida del liderazgo del Ministro de Salud de la Nación, como se evidenció con el Plan Federal de Salud 2003-2007. Pero, su efectividad está sujeta a la posibilidad de que funcione con recursos propios, en base a fondos coparticipables, a la ejecución de créditos externos u otras asignaciones especiales, tal como ocurre con el CFI. En estas condiciones, el concierto de las autoridades sanitarias federales, constituiría además el punto de partida de inversiones, para investigar regionalmente en servicios de salud y calidad de vida de la población, así como planificar los programas preventivos y políticas que articulen e integren al Sistema.
¿Por qué han funcionado armónicamente otros sistemas de protección altamente fragmentados? En principio, en todos los casos existe un ente recaudador unificado, que no sólo distribuye fondos previamente asignados, sino que además establece normas y objetivos, regímenes de premios y castigos, y determina pautas para la inversión eficiente de los recursos. En esta dirección han avanzado países vecinos con sistemas de salud mixtos, como Chile y Uruguay (respectivos FoNaSa), así como Brasil (con el SUS). Seguramente no están exentos de tensiones, pero parecen respetar reglas de juego y normas legales, que en la Argentina son permanentemente transgredidas o interpretadas arbitrariamente.

El Pacto Argentino por la Inclusión en Salud contempla reformas relativas a estos aspectos, en los siguientes puntos: 1. Configurar una nueva relación Nación-Provincias, que fortalezca la rectoría de la Nación y al Consejo Federal de Salud (CoFeSa) como espacio principal de coordinación. 10. Evaluar el desempeño de los financiadores en función de los resultados de salud obtenidos sobre la población a su cargo y vincular la asignación de recursos a compromisos de gestión. 12. Conformar Sistemas Integrados de Salud Provinciales.