Destacados especialistas del ámbito del sector salud precisan en este informe definiciones sobre las Enfermedades Catastróficas a la vez que proponen modelos de gestión y financiación.

En los últimos años, las Enfermedades Catastróficas han comenzado a ganar lugar en las preocupaciones que aquejan al ámbito de la salud. Cómo definirlas, cómo gestionarlas y cómo financiarlas son sólo algunas de las preguntas que surgen a la hora de abordar la problemática. La Jornada sobre Enfermedades Catastróficas en el Sector Público: Modelo de Financiación, Modelo de Atención y Modelo de Gestión, organizada por el Instituto de Medicina para la Seguridad Social y Evaluación Tecnológica (IMSSET), de la Facultad de Medicina de la UBA, convocó a especialistas del sector para que, en forma conjunta, pudieran brindar reflexiones y propuestas. A lo largo de la Jornada se abordaron los temas más salientes en relación a las Enfermedades Catastróficas: su impacto, las mejores estrategias para priorizarlas, los recursos para su financiación y las claves para estimar su costo.

¿POR QUÉ SON UN PROBLEMA?
La primera mesa, que estuvo presidida por el Dr. Mario Lugones, Director del IMSSET, y coordinada por el Dr. Benjamín Surace, Presidente del IISSS (Instituto de Investigación Sanitaria de la Seguridad Social), contó con las disertaciones del Dr. Saúl Flores, Ministro de Salud de la Provincia de Jujuy, del Dr. Federico Tobar, Consultor Internacional en Política de Salud, y del Dr. Luis Scervino, Subdirector del IISSS. Los doctores propusieron un acercamiento a la pregunta de ¿Por qué las Enfermedades Catastróficas son un problema?
Fue Tobar, a través de una video-conferencia, el encargado de abrir el panel. Para hacerlo, realizó un acercamiento a las distintas definiciones de Enfermedades Catastróficas (EC). “El adjetivo catastróficas está vinculado al impacto que estas enfermedades tienen sobre la economía de los pacientes, de sus familias y de los sistemas de salud”, destacó Tobar. Además del elemento económico, el doctor listó otros tres aspectos centrales para las EC: el clínico, el ético y el distributivo. Tal como específico Tobar, “clínicamente, se trata de patologías que son difíciles de identificar y que requieren mayores cuidados. Desde la arista ética constituyen un pronóstico complejo y poco alentador para el paciente. Y, desde el costado distributivo, representan un desafío para los distintos sistemas de salud, que deben decidir cómo asignar sus recursos.”
Tobar estructuró el resto de su presentación listando las ocho características más salientes de las EC, que fue exponiendo y explicando. En primer lugar, señaló, la OMS distingue a las EC por su impacto económico: implican un gasto del 40% o más del recurso de los hogares. “El problema de esta definición es que es flotante: como depende de porcentajes, lo que es catastrófico para uno puede no serlo para otros”, señaló Tobar. Por eso, otra forma de definir a las EC es considerar que son aquéllas cuyo tratamiento supera el salario mínimo mensual del país en el que ocurran. En relación a esta primera característica, Tobar subrayó que “hay que romper un mito: las EC afectan más a los países en vías de desarrollo que a los países ricos.”
Como segunda característica, Tobar especificó que las EC tienen un alto impacto sobre la salud ya que se trata de patologías incurables. En tercer lugar, las EC representan un bajo impacto sobre la carga total de enfermedad: “Si se erradicaran, no mejoraría el índice de esperanza de vida”. El cuarto aspecto central de las EC es que “financiarlas a través de los ingresos de las familias resulta por completo imposible e injusto: como sociedad, no podemos permitir esto.” En este sentido, añadió, “necesitamos avanzar hacia respuestas desde los sistemas de salud para generar fuentes de financiación.” La conformación de un pool de riesgo, señaló Tobar, haría más fácil la gestión de las EC.
Como quinto rasgo de las EC, Tobar remarcó que tienen una curva de costos que las diferencia: “En las EC, el gasto del tratamiento no se estabiliza y es cada vez más caro.” Además, sus costos están altamente concentrados en medicamentos y la presión de la judicialización es especialmente marcada en el caso de las EC. Por último, las EC tienen un alto impacto distributivo.
A modo de conclusión, Tobar enfatizó que “es indispensable y urgente que mejoremos nuestra capacidad de respuesta.” A la hora de las propuestas, el doctor postuló la necesidad de generar un seguro universal para las EC, separado del resto de la financiación, para generar así una discriminación positiva de las EC.
El doctor Scervino, por su parte, comenzó su presentación aportando una diferenciación de suma importancia: distinguió entre Enfermedades Catastróficas y Situaciones Catastróficas: si las primeras, estableció, responden a las características que ya había brindado Tobar y resultan relativamente fáciles de identificar, las segundas no son fácilmente reconocibles. “Es el caso, por ejemplo, de lo que ocurre en los hogares para la tercera edad y en los casos de demencia”, ejemplificó.
Más tarde, Scervino se centró en el hecho de que el impacto económico de las EC “viene de la mano de las nuevas tecnologías y la aplicación de medicamentos biológicos.” Así, el doctor describió esta problemática desde los diferentes actores del sistema. El paciente, detalló, exige acceso a la última tecnología y asume su efectividad sin importarle el costo; el médico tiende a indicar el tratamiento; el financiador se preocupa por el costo y, por último, el complejo médico-industrial invierte en nuevas drogas y tiende a orientarse a la efectividad marginal. Las nuevas tecnologías, en definitiva, señaló Scervino, “crecen inexorablemente, tienen un alto costo y una efectividad incierta”, lo que significa un alto impacto sobre el gasto de los sistemas. En este sentido, recalcó, “las EC representan un nicho de mercado para la industria farmacéutica y muchas veces la calidad de la evidencia para la eficacia clínica y la seguridad es baja.”
Como propuesta, el doctor señaló que es necesario que la cobertura de las EC se dé mediante “una canasta explícita de servicios de salud asegurados” y que resulta vital priorizar los objetivos sanitarios y la búsqueda de consensos.
El doctor Flores, por su parte, aportó un panorama realista desde su experiencia de gestión en el sector público. “El tema es cómo el Estado se organiza para responder a las EC”, adelantó. Como primer obstáculo, especificó, “muchas veces las EC se confunden con enfermedades raras: no está del todo clara la diferencia.”
“Para poder definir un modelo de financiación, los estados provinciales tenemos que definir antes un modelo de atención”, enfatizó Flores. En este sentido, el Ministro agregó que resulta vital nominar a la población, “para poder tomar decisiones racionales y previsibles”. “El imperativo ético que se nos impone frente a las EC lleva a un imperativo técnico”, subrayó Flores. Por eso es necesario, señaló, implementar protocolos de tratamiento para las EC. Los consensos, por un lado, y la conformación de un instituto de evaluación tecnológica, por el otro, conforman, según el Ministro, el primer paso para poder dar una respuesta adecuada a las EC. “Es importante que el gasto médico se convierta en inversión”, concluyó Flores.

¿CUÁLES SON? ¿CÓMO PRIORIZARLAS?
La segunda mesa, que abordó el dilema de ¿Cuáles son las Enfermedades Catastróficas y cómo priorizarlas para organizar respuestas adecuadas?, tuvo al Dr. Andrés Pichón-Riviere, Director del Departamento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del IECS (Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria), como presidente y al Dr. Carlos Regazzoni, Ex Subsecretario de Desarrollo Social del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, como su coordinador. Quienes presentaron sus disertaciones fueron el Dr. Esteban Lifschitz, Coordinador del eje Teoría de la Salud Pública, Maestría en Administración de Sistemas y Servicios de Salud - Facultad de Medicina - UBA, el Dr. Juan Pollola, Presidente del Instituto William Osler de patologías especiales, y la Dra. Virginia Llera, Fundadora de la primera organización de enfermedades raras y drogas huérfanas en Latinoamérica.
Como presidente y disertante de la mesa, el doctor Pichón-Riviere abrió el panel con una introducción al tema, en la que presentó los rasgos del escenario actual en materia de salud. El gran desarrollo de las nuevas tecnologías sanitarias para EC, señaló, es lo que define la agenda actual. “Las nuevas tecnologías tienen aspectos positivos, traen soluciones; pero también rasgos negativos, pues implican mayores costos”, destacó el doctor. Por eso, Pichón-Riviere planteó la pregunta de si es necesario regular la incorporación de nuevas drogas. “Ya que los recursos son limitados, se corre el riesgo de que la incorporación indiscriminada de nuevas drogas pueda implicar una disminución de los recursos para intervenciones más importantes.” Así, lo que resulta esencial es identificar cuáles son los medicamentos que tienen buena evidencia de efectividad: “No es lo mismo evidencia para la licencia que evidencia para la cobertura; hay que incorporar el criterio de costo-efectividad”, enfatizó Pichón-Riviere.
La doctora Llera se centró en la diferenciación entre Enfermedades Catastróficas y Enfermedades Raras (ER): “En la Argentina no están muy claras las diferencias, sobre todo desde la perspectiva jurídica”, advirtió. La de ER, explicó, es una categoría que surgió en Estados Unidos, en 1983, a través del Acta de Drogas Huérfanas. Comentó la doctora que “surgieron desde la perspectiva de la producción de medicamentos, a través de una ley del tipo pull and push, que tienen un objetivo meramente económico.”
La definición de ER, detalló Llera, cambia de país en país, dependiendo de la incidencia de este tipo de patologías. En la Argentina, la Ley 26.689 de 2011 las denomina Enfermedades Poco Frecuentes, aunque, a la hora de definirlas, no utiliza la categoría de frecuencia si no la de prevalencia: según las define la Ley, son las que afectan a una de entre dos mil personas. Más adelante en su exposición, la doctora aclaró que “no todas las enfermedades raras son enfermedades catastróficas” y que no todas las ER son de alto costo. “Las ER implican un desafío que cruza las fronteras dentro del sector de la salud; por eso se necesitan negociaciones en bloque”, postuló Llera. Como conclusión, la doctora detalló que “las soluciones implican la inclusión de investigación y desarrollo en los planes maestros.”
El doctor Pollola, por su parte, se enfocó en el manejo práctico de las EC. “No importa de cuánto dinero se disponga, en salud siempre se gasta más”, remarcó. En este escenario, enfatizó, “somos defensores de la medicina basada en la evidencia: si se baja la exigencia en la evaluación de ésta, se empiezan a filtrar errores. Del nivel de evidencia que se exija para los tratamientos de EC surge qué se va a financiar.”
¿Qué hacer para manejar las EC? “El objetivo es darle al paciente que padece una EC el mejor tratamiento comprobado, tanto desde la calidad médica como desde el uso racional de recursos”, remarcó Pollola. “Si nos imbuimos de la filosofía del mejor tratamiento comprobado vamos a tener resultados espectaculares”, concluyó Pollola.
Cómo priorizar las EC fue la pregunta en que se centró el doctor Lifschitz. En primer lugar, el doctor dejó planteado que el objetivo unitario debe ser la equidad en salud. Frente a esto, resulta preocupante comprobar que “muchos tratamientos para las EC no tienen evidencia de calidad que los avale: todos los medicamentos deberían pasar por varias evaluaciones.”
El doctor pasó luego a listar los criterios de selección para decidir, a nivel del sistema de salud, qué EC cubrir: el costo unitario, el benchmarking o experiencias previas realizadas en otros países, y la incidencia/prevalencia. Como propuesta concreta, Lifschitz acercó un método combinado, que asocia el costo unitario con la incidencia/prevalencia y resulta en una escala de mayor a menor. “Es falaz pensar que con sólo declarar que queremos salud para todos esto ocurre”, concluyó el doctor.
Luego de las disertaciones de los panelistas, el coordinador, doctor Regazzoni, señaló que “sin solidaridad no hay ninguna posibilidad de encontrar solución para las EC.”

¿CÓMO FORJAR PROTECCIONES?
¿Cómo construir protecciones frente a las Enfermedades Catastróficas? fue la pregunta que abordaron los especialistas que conformaron la tercer mesa: el Dr. Federico Tobar, el Dr. Adriano Castronuovo, Director Ejecutivo de Novartis Argentina, el Dr. Ventura Simonovich, Coordinador del Área Ensayos Clínicos del Hospital Italiano, y el Dr. Hugo Arce, Director del Departamento de Salud Pública -UBA-. Los disertantes contaron con la coordinación del Dr. Esteban Lifschitz y tuvieron al Dr. Néstor Vázquez, Director del Departamento de Salud Pública de la UBA, como presidente.
A través de otro video, Tobar comentó que “las EC también son una catástrofe para los financiadores.” Por eso acercó, como propuesta, un modelo de gestión para las EC: el SENEC (Seguro Nacional de Enfermedades Catastróficas), que aseguraría la atención de cada patología en un centro de salud acreditado, conforme a protocolos que garantizan un tratamiento seguro y adecuado.
El doctor Ventura Simonovich comenzó su presentación exponiendo las ideas madre en relación a los fármacos para las EC. “Todos los fármacos deben ser eficaces y seguros en el mundo real, deben ser usados como se espera que lo hagan, la información sobre ellos debe estar totalmente disponible y no se deben cubrir fármacos que no sean eficaces o seguros”, aclaró.
A la hora de analizar el costo de los fármacos, el doctor comparó los 1.500 millones de dólares que se invierten en el desarrollo de un medicamento biológico (IMS 2013) con los seis millones de pesos que, en nuestro país, costó el desarrollo del Racotumomab. “¿Quiere decir que nuestro medicamento está mal?: no. Hay algo en la brecha entre los dos números que oculta algo”, advirtió Ventura Simonovich.
Luego de enumerar las barreras que existen para el cumplimiento de las guías de práctica clínica entre los profesionales médicos, el doctor sintetizó: “Los pacientes tienen que acceder a los mejores tratamientos disponibles, pero los mejores tratamientos no siempre son los más caros.” Además, agregó, para promover el cumplimiento de los consensos, “todos los actores deben estar involucrados en la confección de las guías de prácticas clínicas.” “Se trata del triunfo de la insistencia sobre la experiencia.”
El doctor Arce comenzó formulando una pregunta clave: las EC, ¿pueden ser tratadas solamente desde el sector público? “Si para financiarlas vamos a pensar en un seguro, adelantó, no puede ser sólo del sector público: debemos entenderlo en el más amplio aspecto posible”, remarcó. Por otro lado, el doctor detalló que “la cobertura de las EC debería ser interpretada como un reaseguro, que debe ser actuarialmente viable.”
Uno de los problemas que se encuentran en el momento mismo de buscar una solución para las EC es que “en la Argentina no tenemos identificada a la población”, subrayó el doctor. Por eso, concluyó, resulta prioritario identificarla para cubrirla. “Las EC, sintetizó, deben ser objeto de una cobertura especial.”
Más adelante, el doctor Castronuovo, de Novartis, adelantó que “somos parte del problema, seamos también parte de la solución.” Teniendo como objetivo minimizar la brecha entre la evolución del valor del pagador y la incertidumbre de la evidencia disponible, Castronuovo postuló que los Acuerdos de Acceso Gerenciados, entendidos como un contrato entre un productor y un pagador o proveedor que permite el acceso a una tecnología médica sujeto a condiciones específicas, pueden ser un paso importante hacia la solución. “El problema no es de precio sino de valor”, aclaró.

¿Y CÓMO COSTEARLAS?
La cuarta mesa se preguntó ¿Cómo costear las Enfermedades Catastróficas?, y tuvo al Dr. Miguel Pujol, Director de la Maestría en Gestión y Economía de la Salud -UBA-, como presidente y al Dr. Adolfo Sánchez de León, Docente de la Cátedra de Salud Pública UNICEN, como coordinador. El Dr. Ricardo Bellagio, Ex Superintendente de Servicios de Salud, la Dra. María Metelli, Directora del Departamento de Matemática de la Facultad de Economía de la UBA, la Dra. Gabriela Hamilton, Directora de Programas Sanitarios de la Secretaría de Salud de la Municipalidad de la Matanza, y el Dr. Juan Pollola, conformaron el panel de discusión.
El doctor Pollola brindó una presentación sobre la experiencia práctica en evaluación de costo médico para las EC en Patologías Especiales S.A., la entidad que preside. “Dado que son enfermedades crónicas, señaló, son una oportunidad porque, a lo largo del tiempo, permiten prever cuánto se va a gastar en tratamientos.” Sintetizó también los resultados del cálculo estimativo: si la cápita inicial, para una población de 2 millones 750 mil beneficiarios, era de setenta centavos de dólar, la cápita actual asciende a un dólar.
La doctora Metelli, por su parte, acercó un enfoque actuarial a la problemática. “Para determinar el costo de las EC, hay que tener en cuenta la frecuencia de los sucesos y cuál es el costo promedio de cada patología”, destacó. Pero además, advirtió, también hay que considerar las medidas de variabilidad. Para definir el costo, añadió, “lo importante es cómo se va a realizar la selección de riesgos.”
Más tarde, fue la doctora Hamilton la que se refirió a la metodología para el cálculo de costos de las EC, “en el marco del deber ser” ya que, recordó, “con las EC se empobrecen los financiadores y las familias.” La doctora presentó una metodología clásica para la determinación del costo farmacológico, en la que se contempla el costo unitario de la medicación y el costo promedio por año. Los datos, agregó Hamilton, arrojan un costo medio ponderado. Pero, estableció la doctora, existen tres escenarios alterativos que pueden ayudar a gestionar mejor los costos de las EC. Frente al costo actual, la exención impositiva del IVA implicaría un escenario mejorado; también las compras centralizadas podrían implicar reducciones de los costos: por ejemplo, señaló Hamilton, “Brasil tiene una ley que obliga a los laboratorios a reducir un 25% el precio para venderle al Estado.” El último escenario, sintetizó la doctora, “combina exención impositiva, compras centralizadas y uso racional de los medicamentos, y significaría una reducción de costos del 80%.”
El ex Superintendente de Servicios de Salud, doctor Ricardo Bellagio, comenzó destacando que “en la Argentina, uno de los problemas centrales a la hora de pensar cómo costear las EC es que los datos que tenemos no son confiables.”
El sector público, explicitó Bellagio, no posee ningún pool de riesgo y “es el más castigado”. La Seguridad Social, por su parte, cuenta con el programa SUR, mientras que el subsector de la medicina prepaga, aunque en general no cuenta con un pool de riesgo, funciona por voluntades asociadas y, muchas veces, termina utilizando el SUR.
“Para determinar cómo costear una EC primero tenemos que saber cuál es la estructura de costo en salud en la Argentina”, advirtió el ex Superintendente. Así, Bellagio reveló que, en nuestro país, sólo el 13% de los recursos se utiliza en el primer nivel de atención. “Este es el problema”, subrayó.
En sus conclusiones, Bellagio destacó que “se necesita una política de salud nacional que nos diga hacia dónde vamos.” Por último, coincidió en que “tiene que haber un pool de riesgo único para las EC.”

Nota de la Redacción: Estimado lector en el siguiente link: http://www.fsg.org.ar , puede acceder de este informe.

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