La actualidad de la Seguridad Social, sus desafíos, deseos y posibilidades integran la agenda de discusión y generan reflexiones de los distintos actores del arco político sindical. En agosto pasado representantes de las conducciones técnicas de las Obras Sociales se dieron cita en la Universidad Isalud para delinear los horizontes posibles. Revista Médicos les cuenta en este informe, algunos de los aportes que surgieron del encuentro.

Cuando hablamos de Seguridad Social, en general pensamos en historia: es que el subsector de las Obras Sociales, tiene, en nuestro país, muchos años de logros y éxitos. Pero, ¿qué pasa con el futuro? Esa es la pregunta que, por estos días, circula en el ámbito de la salud. ¿Qué desafíos les esperan a las Obras Sociales, qué cambios, qué continuidades? Para proveer reflexiones que acerquen una respuesta a dichos interrogantes, fueron muchos los representantes del sector que aunaron sus perspectivas en el ciclo “La Protección Social del Mañana”, organizado por la Universidad Isalud. “Queremos generar un espacio de diálogo para discutir esta situación de la que todos somos responsables,” adelantó el doctor Rubén Torres, rector de la Universidad, y así, abrió paso a la jornada.

Hacia un futuro sustentable

Para reflexionar sobre las perspectivas de la Seguridad Social desde el punto de vista de la sostenibilidad económica, el doctor Gabriel Lebersztein, Director Médico de OSECAC, y el doctor Carlos Espelt, Director Médico de Construir Salud, afrontaron un panel que llevó por título “¿Cómo veo a mi Obra Social mañana?” “Para ver el futuro tenemos que sobrevivir al presente”, señaló Espelt, y fue con ese lema en mente que expuso sus argumentos. Luego de recordar que las Obras Sociales cubren al 38% de la población, Espelt aclaró que, además, “tienen un financiamiento diferente al de otras organizaciones, que tienen menos beneficiarios y más recursos.” En el caso específico de Construir Salud, señaló Espelt, la Obra Social recibe $ 522 por grupo familiar. También remarcó que la evolución de su población de beneficiarios “dibuja una onda palúdica, por lo que resulta muy difícil ser previsible. Hay muchas contingencias que nos hacen menos previsibles”: se refería el doctor al constante aumento de coberturas sin contraprestación y al trío fertilidad-salud mental-amparos.

Más adelante, el doctor Espelt presentó las aristas más sobresalientes que un nuevo modelo de gestión en salud debe integrar. “Se necesita desarrollar una red nacional de atención primaria, hacer foco en la medicina familiar, incorporar el recurso humano adecuado y coordinar el primer nivel de atención con los niveles II y III.” Espelt presentó también los componentes de la red prestacional de su organización que, a 2012, contaba con el Sanatorio Victorio Franchín, 46 Cemaps, dos Centros Médicos Móviles, 438 Localidades con servicios y 1.228 Prestadores Externos. “Nuestro propósito está puesto en el servicio preventivo, dirigido a la población sana, a la mujer y al niño”, expuso el doctor. Con un modelo de atención médica basado en cuatro pilares, “el médico, el administrativo, la enfermera y el delegado de obra”, Construir Salud se concentra en sus programas de salud, dirigidos al eje materno-infantil, medicina familiar y prevención.
En la lista de dificultades que la entidad afronta por estos días, señaló Espelt, se encuentran el déficit en la prestación a monotributistas y domésticas, los coseguros desactualizados, con diez años de atraso, y el aumento del endeudamiento. “Hoy, los sindicatos están ayudando, con aportes, a que las Obras Sociales resuelvan su situación actual.” “El día que resolvamos estos temas habremos llegado a donde queremos estar.”
El doctor Lebersztein, por su parte, se enfocó en señalar “lo que no queremos que pase.” Luego de mostrar dos videos que ilustran lo que no sería deseable que ocurra en nuestro país (uno sobre la Ley colombiana de salud y otro en el que se pudo apreciar la creciente segmentación de la cobertura en Latinoamérica), Lebersztein listó los escenarios probables del contexto próximo.

En primer lugar, señaló que “van a aparecer agencias reguladoras y eso va a ser muy positivo para el sistema de salud.” Por otra parte, advirtió que va a haber un incremento del uso de tecnología, como así también de sus costos: “En este sentido, una agencia de evaluación de tecnología podría aportar más transparencia.” Según el doctor, nos enfrentaremos también a una crisis de calidad estructural en los prestadores de segundo nivel, a muchas dificultades para sostener los honorarios y a un aumento de los proyectos tendientes a la concentración del financiamiento.

¿Cambios en la Seguridad Social?

Más adelante, fueron el doctor Luis Scervino, Director Médico de Obra Social de Obras y Servicios Sanitarios y el doctor Mauricio Klajman, Director Médico de la Obra Social de Televisión (TV SALUD), los que se refirieron a los posibles cambios en la Seguridad Social. Scervino comenzó repasando las definiciones más básicas de obra social para aclarar luego que “todos quieren hacer algo con las obras sociales sindicales”, y, al contrario, las obras sociales provinciales y las correspondientes a las Fuerzas Armadas, Congreso y Universidades parecen nunca entrar en las discusiones.

La ecuación de equilibrio entre la satisfacción del usuario y la sustentabilidad económica del sistema, señaló Scervino, será uno de los desafíos a afrontar, especialmente en lo que a la opción de cambio se refiere. En el período 1998-2014, comentó el doctor, fueron 5.370.284 titulares los que ejercieron la opción y, si bien se ha verificado una evolución en los ingresos de los beneficiarios, lo que ayuda a equilibrar la ecuación, “la pérdida de los salarios más importantes y el ingreso de los monotributistas actúan en contra.”
El doctor Klajman comenzó verificando la fragmentación del sistema sanitario a través de un análisis de la distribución porcentual de los aportes en su entidad. Ante este escenario, no obstante, el doctor aclaró que “no se puede seguir negando el derecho a la libre elección.”

Para seguir con su presentación, Klajman acudió a varias definiciones de salud para dejar en claro qué núcleos conceptuales la Obra Social de Televisión toma para sí y para sus 54 mil beneficiarios. Se trata de los conceptos de eficacia, efectividad, eficiencia, optimización, aceptabilidad, legitimidad y equidad. En cuanto al perfil de su población y las políticas a seguir, “como se registran sueldos importantes, siempre pensamos que teníamos que competir con calidad profesional.” “Pensamos la salud como un bien social y nuestro trabajo es defender al beneficiario de la perversidad del sistema”, especificó.

Obras Sociales Sindicales y Obras Sociales de Dirección

Para reflexionar específicamente sobre el panorama de las Obras Sociales Sindicales y las de Dirección, se dieron cita el doctor Horacio Martínez, Presidente de OSIM, y el doctor Tomás Sánchez de Bustamante, Gerente General de OSDE. Martínez comenzó destacando que ciertos aspectos del escenario actual se convierten en preocupaciones para el sector: la ampliación constante de los planes médicos sin acceso a fondos de financiación, el contexto de judicialización y el poco uso de protocolos para las prestaciones. “En este escenario, se desvirtúa el concepto de acceso equitativo en favor de la rapidez y la eficacia”, advirtió Martínez. Si a esto se suma el contexto inflacionario y la economía cíclica, el alto porcentaje de trabajo informal y la tendencia a creer que la solución es la medicina pensada como evidencia absoluta, “en este escenario no hay ningún sistema de salud que pueda cumplir su objetivo.” Es en esta línea que el doctor vio con buenos ojos que se le dé más lugar a la discusión académica para estos temas: “El aporte académico podría potenciarse y generar sinergia para una solución.”

“Las Obras Sociales de Dirección y las sindicales saben que la inequidad en el acceso y la ineficiencia van de la mano”, remarcó Martínez. En este sentido, según el doctor, el desafío de ambas es mantener el modelo solidario con accesibilidad, buena calidad y financiamiento. “En eso las obras sociales sindicales y las de dirección están hermandadas.”
Los problemas del sector, señaló el doctor, van más allá de la situación nacional: “Se trata de un problema estructural, que no tiene que ver solamente con problemas coyunturales del país: hay que ver qué está pasando en el resto del mundo y para esto la acción de la academia es fundamental.”
En el marco de leyes que amplían sin financiación el PMO, según Sánchez de Bustamante, la problemática del sector gira en torno a cómo hacer funcionar una ecuación: “¿Cómo hacemos para compaginar el concepto de derecho a la salud y la idea de que el financiamiento cae del cielo?”

La Problemática del FSR Doctor Horacio Martínez (OSIM) y Doctor Tomás Sánchez de Bustamante (OSDE) “El Fondo Solidario le debe 40 millones de pesos a OSIM, que se adeudan desde 2009. Es evidente que la forma en que está planteado esto no sirve: hay que buscar otros mecanismos más ágiles y la discusión para lograrlos excede al ámbito de la salud.” (Dr. Martínez) “El APE y el SUR, como están planteados, no sirven. A OSDE le deben 600 millones de pesos. El problema es que tienen demasiados pasos administrativos y requisitos formales. Por eso, es necesario un régimen más transparente, menos burocrático y más rápido.” (Dr. Sánchez de Bustamante).

“No se ha profundizado la discusión en torno a estas leyes; ni siquiera se ha dado una discusión ética”, que, por ejemplo, sería más que necesaria en el caso de la Ley de Fertilidad.
Sánchez de Bustamante estimó, además, que el escenario próximo traerá consigo las problemáticas del envejecimiento de la población y del aumento de las nuevas tecnologías. “Hace falta un diálogo para ver cómo podemos reorganizar el esquema que nos está regulando.” En todos los casos, siempre se trata de encontrar el equilibrio entre las distintas perspectivas: “Está la justicia del que padece y la justicia del que ha aportado durante muchos años a su sector: la cuestión es cuál es el punto de encuentro”, subrayó el doctor.

El futuro de la libre opción

Hacia el final, llegó el turno del doctor Alfredo Stern, Director Médico de la Obra Social de Sanidad, y del doctor Benjamín Surace, Gerente de Planeamiento de la Obra Social de la Unión de Trabajadores Hoteleros y Gastronómicos de la República Argentina (O.S.U.T.H.G.R.A). El doctor Surace distinguió, para su presentación, cuatro ejes de problemáticas para la Seguridad Social: la opción de cambio, la incorporación del monotributo, la transferencia del Fondo Solidario y la Gestión de expedientes del SUR.
El profesional se refirió centralmente a la opción de cambio. “Fue en 1993 que, por primera vez, un decreto citó la opción de cambio pero la presión sindical hizo que no se hiciera efectiva hasta 1998.” En 2001, recordó, ya se hablaba del efecto descreme para las obras sociales: “Los salarios más altos se iban de la Seguridad Social.” Para extender su análisis al presente, Surace presentó un cálculo simple pero esclarecedor: “Si tomamos como criterio que un salario alto es de 15 mil pesos por mes, son mil seiscientos millones de pesos por mes los que se van del sector de la Seguridad Social hacia el sector de las prepagas”, subrayó.
En relación a la incorporación del monotributo, Surace señaló que, si en noviembre de 2004 el ingreso promedio por cotizante era de 78.9 pesos, la incorporación de los monotributistas, ese mismo año, hizo bajar el promedio ya que éstos entraron al sistema con un aporte de 22 pesos. Para el tercer eje de problemas, el Fondo Solidario, el doctor remarcó que en noviembre de 2013, y según datos de la AFIP, ascendía a 787 millones de pesos el monto del Fondo, un total de 9.500 millones por año.
Stern también hizo foco en la problemática de la libre opción de cambio: “En salud, es un hecho cuestionable que alguien elija lo que le parece mejor porque esto puede ser pernicioso para sí mismo y para el conjunto social, toda vez que esto impacte económicamente”, advirtió de entrada el doctor.
Pero, ¿por qué la gente quiere cambiar?, se preguntó Stern. Puede ser, según indicó, por una disconformidad con el servicio, por presión de ventas o incluso por acuerdos comerciales. En todo caso, el tema gira en torno al descreme, “que es algo así como sacar la parte rica del café y quedársela”, señaló. A las organizaciones, describió el doctor, les conviene tener en su población a los que más aportan y a los que menos enfermos están: “Esto rompe con el principio de solidaridad, que es la base de la seguridad social”, enfatizó. Además, este proceso lleva también a una caída del volumen de la cartera de las obras sociales que, entonces, se quedan con menos medios para enfrentar riesgos de ocurrencias catastróficas. “Todo lleva a una pérdida de cartera, a una transferencia de los recursos entre los subsectores y a un desfinanciamiento del conjunto.”

En definitiva, delineó Stern, hay quienes pierden y quienes ganan. “Pierde la Seguridad Social, pierden las obras sociales que no desregulan y los beneficiarios que se quedan porque sus obras sociales tienen menos disponibilidad económica.”

Nuevas reglas para el traspaso Doctor Alfredo Stern (Obra Social de Sanidad) Rediseñar el monto económico a traspasar:        El promedio de la obra social de origen.        El promedio de la cápita del sistema de OOSS.        Una suma fija definida por la S.S.Salud.        Alguna otra cifra… Fijar tope de afiliados “Externos” para obras sociales “Captadoras”.        Período de permanencia en la Obra Social de origen. Otras medidas para la Seguridad Social Mejorar la calidad percibida por los Afiliados. Ampliar la oferta prestacional del 2° Nivel. Favorecer la integración intersectorial. Promover la mejora del sector estatal.

Ganan las obras sociales captadoras: “Hay doce obras sociales que reciben el 60% de los traspasos que hoy se producen”, señaló. Ante la pregunta de si se puede volver atrás, Stern remarcó que “se trata de derechos adquiridos: es poco probable, por no decir imposible, que se produzca una vuelta atrás.”

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