La dinámica social de las últimas décadas ha ido generando una nueva configuración de los aglomerados populares urbanos y suburbanos, centrada en la informalidad laboral de sectores trabajadores que por su condición no pueden incluirse en la seguridad social tradicional. Si el binomio salud - enfermedad es directa expresión no sólo de la biología sino de los procesos sociales, es obvio el nexo de articulación con los procesos económicos que afectan a la sociedad. De esta forma, la dinámica sanitaria no existe sólo como fenómeno individual sino colectivo, de donde surge la necesidad de ubicarla en el contexto de las familias como comunidad para comprenderlo, atenderlo y transformarlo. El Dr. Carrillo planteaba hace más de 60 años que las consideraciones vinculadas a la posición de los grupos familiares en la estructura social y los procesos de salud – enfermedad que los afectan deben ser analizadas delimitando la incidencia que tienen las condiciones de vida. Para ello es necesario tener en cuenta que, más allá de compartir un espacio urbano, suburbano o rural, el modo y grado como los diferentes grupos sociales quedan expuestos a la enfermedad varía significativamente como eje de conflicto. Esta falta de uniformidad en la distribución espacial y social de la enfermedad tiende a correlacionarse con la falta de uniformidad en la disposición y acceso a los recursos del sistema, y condiciona las estrategias familiares de su resolución en el contexto de la APS.
En un escenario de creciente discusión por la aplicación de los recursos públicos en el campo social, son las Autoridades Sanitarias provinciales las responsables últimas de enfrentar la consecución de objetivos múltiples y demandas que muchas veces compiten entre sí. Y esto resulta complejo no sólo en términos de equidad, sino en cuanto al porqué no se logra mayor eficiencia en la aplicación de tales recursos y mayor efectividad en los resultados. En ese sentido, también los niveles subprovinciales están permanentemente bajo presión de asegurar que los servicios no sólo sean efectivos en resultados, sino adecuados en calidad y con garantía de accesibilidad, y que el personal de salud resulte ampliamente receptivo a las necesidades de los pacientes.
En la próxima década, el fortalecimiento de un nuevo Modelo de Gestión en Atención Primaria de la Salud a nivel provincial, centrado en la familia y basado en resultados e impacto, debe ser el tema central en la reforma instrumental de las políticas de salud basadas en derechos. Su renovación en términos de modelo Integral, uniforme y con objetivos debe adquirir preeminencia en el debate sanitario como instrumento para fortalecer los procesos locales de salud. Este enfoque responde al reconocimiento de la prevalencia de inequidades geográficas sumadas a las propias debilidades intrínsecas que derivan de la falta de coordinación de los recursos. Estudios efectuados sobre niveles de accesibilidad en el conurbano bonaerense han demostrado la presencia de barreras vinculadas a una infraestructura inadecuada de servicios de baja utilización, a esquemas heterogéneos de gestión de los recursos humanos que se desempeñan en los CAPS, escasamente motivados y remunerados. Su resultado es la lenta modificación de los indicadores básicos de salud.
Aspectos clave como el medio ambiente, la organización de los servicios asistenciales, su utilización y la disponibilidad de bienes necesarios para el cuidado básico de la salud y la prevención de la enfermedad por parte de las familias obligan a evaluar críticamente qué tipo de estrategias implementar respecto a la salud de los sectores populares, para que puedan optimizar los escasos recursos de que disponen con el objetivo de preservarla. Más aun, reconociendo que la totalidad de las decisiones que toman las personas constituyen estrategias familiares para el cuidado de la salud, nudo central que define el marco lógico para plantear una nueva planificación sanitaria ampliamente participativa a nivel local.
Lo que se plantea es la construcción de un Sistema de Protección Social con Enfoque Familiar destinado a proveer una atención integral, universal y permanente, a punto de partida de los Centros de Atención Primaria municipales pero mediante la intervención activa de extramuros de Equipos de Salud Familiar y Comunitaria. Estos se definen como unidades de salud compuestas por un equipo multiprofesional, responsable por una determinada población, que asegura el seguimiento permanente en el tiempo de los mismos grupos familiares a cargo. Su función no sólo es garantizar acceso efectivo a las redes asistenciales, en forma oportuna, de calidad y sin discriminación, sino trabajar en prevención y fortalecer la promoción de la salud a partir de promover la participación real de la gente en su construcción y la modificación de los determinantes. El modelo no es nuevo y ha sido exitoso en Brasil, Costa Rica, Chile y Uruguay. El ATAMDOS fue un ejemplo en la Provincia de Buenos Aires. No es malo copiar las estrategias de otros países. Lo malo es insistir con más de lo mismo.
La estrategia del modelo de protección social se basa en que el Ministerio Provincial pueda volver a alinear la estrategia de las jurisdicciones municipales en torno a uniformar el esquema de trabajo interdisciplinario centrado en la familia bajo responsabilidad, allí donde vive y se reproduce. De esta forma se otorga una visión más amplia al conflicto salud-enfermedad, haciendo hincapié en la necesidad de intervenciones más eficientes y efectivas que las prácticas curativas tradicionales. La protección social en salud no se constituye así como una serie de intervenciones verticales comunes a la actividad tradicional de los servicios de salud. Su objetivo está dirigido a reformular actividades, integrándolas en forma horizontal y promoviéndolas en un territorio definido. Esta estrategia de intervención se encuadra en los principios de universalización de cobertura, facilitación de acceso, separación entre financiación y provisión, descentralización de la asistencia (en el marco de un sistema formado por dos niveles: provincial y municipal), integralidad del abordaje sanitario y participación comunitaria.
Es cierto que implica un enorme desafío conceptual y estratégico intentar modificar en forma profunda el modelo de organización, financiamiento y gestión sanitaria tradicional hacia un esquema territorial con eje en el rol de los Equipos interdisciplinarios. Éstos no sustituyen sino que agregan funcionalidad al esquema básico de los CAPS, porque su desafío es el terreno y no el consultorio. Más allá de la referencia y contrarreferencia que parece ser siempre el eje de una problemática no resuelta del modelo de atención, lo más importante es el diagnóstico local de salud con participación social. Así es posible dividir el territorio por “zonas de condiciones de vida y salud” mediante la concertación con las diferentes instituciones del eje social y la comunidad, sumando el rol del Equipo de Salud Familiar y Comunitaria y su trabajo multidisciplinario en base a la condición de salud de las personas/ entorno/determinantes.
Los Equipos de Salud Familiar Y Comunitaria deben empoderarse de los procedimientos adecuados para responsabilizarse por la salud de una población a cargo, además de la coordinación de la prestación en red de los servicios requeridos en cada nivel. Pero su misión fundamental reside en garantizar un modelo de atención bio – psico - social basado en la persona, la familia y la comunidad y orientado a proteger, mantener y promover la salud de la población con acciones integradas y continuas de cuidado a través de todo el ciclo vital. Nada más contundente que el pensamiento vivo del maestro Carrillo.
Por complejo que sea el escenario normativo, económico, político, ético, científico, organizacional y laboral por venir, unificar la orientación de la APS hacia las familias y su cuidado permanente en el tiempo se presenta como una ventana de esperanza para ver una nueva luz más allá del túnel en que se ha convertido el modelo sanitario tradicional asistencialista. No es posible seguir prisioneros de reglas históricas que repiten un círculo vicioso entre oferta suficiente y resultados sanitarios insuficientes. Las debilidades de la cultura organizacional y burocrática del sector público no pueden dar la espalda al bienestar general ni ponerse en contra de la equidad, como tampoco la práctica biomédica centrada en la enfermedad puede restringir nuevos enfoques que apunten a romper los criterios convencionales entre salud/enfermedad. Si realmente pensamos en el Dr. Carrillo no podemos hacer otra cosa.


(*) Doctor en Medicina. Magister en Administración de Servicios de Salud UCES, Posgrado en Economía para No Economistas - Cámara Argentina de Comercio. Diplomado en Economía de la Gestión Sanitaria CIESS México DF. Profesor Titular de la Cátedra Análisis de Mercados Sanitarios - Maestría en Economía de la Gestión Sanitaria Universidad ISALUD.