Abstract: Entre las demandas más comunes, costosas, difíciles y complejas para defender dentro del ámbito de la responsabilidad profesional médica se encuentran los reclamos judiciales por distocia de hombros con lesiones permanentes (12 meses o más posnacimiento) del plexo braquial. El afectado será un recién nacido, infante o niño que sufrió una lesión severa que se alegará fue causada por la comisión u omisión del médico durante el parto. Las demandas generalmente incluirán a la institución donde el parto se realizó. Los representantes legales del damnificado serán los padres en representación del menor. Los progenitores reclamarán por su propio derecho respecto de daños que han sufrido como consecuencia del mencionado evento. En general esas demandas son por montos muy elevados.

¿Cuáles son los cuidados para los casos de distocia de hombros que un obstetra medio no puede dejar de conocer y realizar?

El listado que aparece a continuación es un resumen de los puntos que suelen cuestionarse en los casos llevados a juicio y relacionados con la distocia de hombros, los cuidados prenatales, el trabajo de parto y el parto en sí.

Cuidados prenatales (generalmente evolucionados en las fichas de consultorio del
médico/médica tratante)

¿Se registró de manera adecuada la historia médica de la paciente durante su embarazo?
En ella debería incluirse lo siguiente:

• La paciente es primigesta, secundigesta, multigesta.

• Antecedentes de distocia de hombros.

• Antecedentes de complicaciones en partos anteriores.

• Peso de bebés anteriores (de más o de menos de 4.000gs.).

• Antecedentes de diabetes o diabetes gestacional.

• Obesidad.

¿Se le realizó una pelvimetría (examen físico para medir las dimensiones púbicas) a la paciente? Si bien la pelvimetría ya casi no se utiliza para determinar la forma de parto, los peritos de la parte actora suelen objetar la decisión del médico de omitir este examen.

Diabetes gestacional

• ¿Se realizaron las pruebas apropiadas? ¿Existen constancias escritas de haber sido indicadas y de la transcripción a la ficha clínica de los resultados?

• Si se hubiera diagnosticado diabetes gestacional, ¿se llevó a cabo tratamiento alguno para modificar esta condición, y los niveles de azúcar en sangre respondieron adecuadamente al tratamiento? ¿hay registros escritos de ello en la fichas de consultorio?

¿Se consideró la posibilidad de macrosomía?
¿Existió en este caso?:

• un aumento de peso excesivo de la madre.

• una altura fúndica mayor a la normal en una determinada etapa gestacional.

• obesidad de la madre.

Si existió la sospecha de macrosomía, ¿se intentó de alguna manera estimar el peso fetal en las semanas previas al parto? ¿Existen registros escritos de ello?

Si existían factores de riesgo de distocia de hombros (sospecha de macrosomía fetal, diabetes gestacional, historial de distocia de hombros), ¿se le informó a la paciente sobre la posibilidad de que el bebé sufriera lesiones de plexo braquial, y sobre las opciones de parto? ¿Se registró en las fichas clínicas la información brindada a la paciente y/o a la pareja? ¿Se documentó ello en un Consentimiento Informado específico?

Trabajo de parto:

• ¿Existieron anormalidades durante el parto?

• ¿Existió un retraso importante del parto o de la dilatación cervical, o de descenso vaginal? ¿Se documentó?

• ¿Se observaron los parámetros temporales para el trabajo de parto, considerando su condición de madre primeriza o multípara, y la presencia o ausencia de una anestesia peridural?

• ¿Se documentó?

Aunque las curvas de Friedman han sido cuestionadas, los abogados del demandante con frecuencia las usan en su beneficio.

• Si bien el parto inicialmente pudo considerarse como “normal” y luego aparecieron las complicaciones, se lo siguió documentando como “eutócico” o se escribió “distócico” y ¿se explicó por qué?

• ¿Se usaron instrumentos para el parto? Si así fue, ¿qué fue lo que se indicó?
  Los partos instrumentados aumentan la ocurrencia de distocia de hombros.

Sin embargo, los estudios que lo demuestran se han basado con frecuencia en partos medios, tanto forcipal como por extracción al vacío, y no en los bajos, que son los tipos de partos instrumentales más usuales en la actualidad.

¿Existían contraindicaciones en relación a un parto instrumentado, como una posible macrosomía o diabetes gestacional?

• ¿Debería haberse practicado una cesárea por alguna otra razón (como por ejemplo, intolerancia fetal al trabajo de parto)?

• ¿La madre solicitó que se le practicara una cesárea durante el trabajo de parto? ¿Existen constancias escritas, testigos?

•  ¿Controló el médico obstetra a la parturienta a intervalos regulares adecuados?
  ¿Existen registros escritos coherentes?

• ¿Alguna obstetra o enfermera sospecharon que podía existir alguna complicación, y aun así no lo informaron de acuerdo con el procedimiento usual a sus superiores, pero sí lo comentaron a la paciente y/o sus familiares?

• ¿Fue adecuada la forma de registrar los sucesos del parto, tanto por parte de los médicos como de la obstetra o del personal de enfermería?

Parto

• ¿Se diagnosticó la distocia de hombros oportunamente? ¿Se documentó?

• ¿Se pudo haber predicho la macrosomía? ¿Es posible diagnosticarla? ¿Se explicó a la pareja?

• ¿Se siguió el protocolo usual para los casos de distocia de hombros? ¿Se documentó?

• ¿Se llamó al personal adecuado? ¿Se documentó?

• ¿Estaba disponible el personal pediátrico adecuado? ¿Se documentó?

• ¿El médico realizó todas las maniobras adecuadas para disminuir la distocia de hombros? ¿Las documentó?

• ¿Se realizaron dichas maniobras de forma apropiada y en la secuencia adecuada? ¿Se documentó?

• ¿Se hicieron con demasiada lentitud o rapidez?

• ¿Cuál fue la secuencia temporal en relación a la “ventana de 5 minutos” antes de que se produjera un daño neurológico significativo?

• ¿Se le practicó episiotomía a la parturienta? ¿Se documentó?

A pesar de que las últimas investigaciones demuestran que las episiotomías no inciden de manera alguna en los casos de distocia de hombros, con frecuencia aún se cuestiona la realización o no de una episiotomía.

• ¿Se informó/comentó a la familia que en algún momento el médico haya entrado en pánico? ¿La información de que ello ocurrió es fidedigna?

• Si ése hubiera sido el caso, ¿existe evidencia específica de que se hubiera traccionado de manera incorrecta durante el momento de pánico? Debería evitarse el uso escrito de la expresión “tracción excesiva” al referirse a la fuerza que utilizó el médico en el momento del parto. Por definición, la palabra “excesiva” significa “demasiado”. Es una palabra que puede ser juzgada como negativa para los intereses del médico y/o de la institución. Es mejor referirse a una tracción “apropiada según las circunstancias”.

• ¿Qué grado de tracción se aplicó a la cabeza del feto tanto antes como después de tener el diagnóstico de distocia de hombros? ¿Se documentó?

• ¿Presenta el RN alguna otra lesión?

• ¿Cuáles fueron los resultados del test de Apgar del bebé? ¿Sólo estuvo inmóvil en el primer minuto, o existe evidencia de un daño mayor, con resultados de Apgar inferiores a siete a los 5 y los 10 minutos? ¿Se documentó?

Cuidados neonatales:

• ¿Los médicos y el resto del equipo de neonatología cumplieron con sus obligaciones de acuerdo con las descripciones bibliográficas de cuidados adecuados? ¿Se documentó?

• ¿Controlaron a la paciente a intervalos regulares razonables? ¿Se documentó?

• ¿Leyeron correctamente la tira de monitoreo fetal? ¿Se registraron los resultados y se agregaron y conservaron todas las tiras en la HC?

• ¿Notificaron al médico de los resultados de manera apropiada?

Documentación

• ¿Se documentaron los procedimientos adecuadamente?

• ¿Las notas escritas y dictadas en la historia demuestran que el médico actuó con la debida diligencia y conocimiento?

• ¿Existen notas en la historia clínica de otro personal médico que contradigan al médico o que indiquen que el médico no cumplió con los cuidados médicos adecuados?

Posparto

• ¿Habló el médico con la familia de la paciente después del parto para explicarle lo sucedido?

• ¿El doctor siguió en contacto con la familia?

• Tenga en cuenta que el reclamo puede llegar varios años después. Por más que el plazo de prescripción liberatoria se reducirá a partir de agosto de 2015, el plazo podrá empezar a contarse a partir de la finalización del desarrollo de la “noxa” traumática.

Recomendación final:
El nuevo Código Civil y Comercial que entró en vigencia a partir del 1 de agosto de 2015 establece que la prueba de los factores de atribución de la responsabilidad y de las circunstancias eximentes corresponde a quien los alega (art. 1.734), aunque el juez puede distribuir la carga de la prueba ponderando cuál de las partes está en mejores condiciones de aportarla (art. 1.735). Las disposiciones del Nuevo Código Civil se deberán complementar con los principios expuestos en la Ley de Derechos de los Pacientes, en su relación con los profesionales e instituciones de salud, respecto del cumplimiento del deber de información, de la realización del proceso para la obtención del Consentimiento Informado del Paciente, de la forma de realización y contenido de la historia clínica. Es decir que todos estos deberes y derechos seguirán rigiendo para cuando los jueces tengan que analizar la responsabilidad civil de los médicos y de los establecimientos sanitarios.