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Las respuestas que se brindan en los
países de América latina a las
necesidades de salud de la población
comienzan a enfrentar nuevos
desafíos. Con ánimo de organizar su
abordaje y caracterización se
distinguen aquí dos movimientos de
naturaleza diferente. En primer
lugar, se trata de desafíos que se
nos presentan bajo la forma de
transiciones. En segundo lugar,
podemos sospechar que la salud
pública enfrente una crisis
paradigmática. En este artículo se
abordan ambos en forma sintética.
CINCO
TRANSICIONES QUE AFECTAN LA SALUD
Cuando hablamos de transición nos
referimos a procesos de
transformación continua que se
inician desde un punto de partida
conocido y en los cuales se
identifica con cierta claridad la
dirección de los cambios. En
demografía se ha consolidado la
explicación de la denominada
“transición demográfica” que se
registra en aquellas poblaciones
donde la tasa de natalidad disminuye
en forma sostenida y la estructura
etaria de la población comienza a
registrar cambios progresivos
pasando de una forma piramidal a
otra ojival en la cual hay pocos
nacimientos y cada vez más población
adulta.
En 1971 Abdel Omram acuña la
expresión “transición
epidemiológica” para referirse a los
cambios ocurridos en países
desarrollados cuando se
transformaron positivamente las
condiciones de vida de sus
poblaciones, por el mejoramiento de
las condiciones sanitarias básicas,
la nutrición, las condiciones de
trabajo y el ambiente residencial,
sumado a la transición demográfica.
La transición epidemiológica tiene
dos etapas; la primera constituye la
alta mortalidad que ocasionan
patologías infecciosas y la
desnutrición; la segunda se
caracteriza por enfermedades
crónico-degenerativas. Se ha
criticado mucho su utilización de en
los países en desarrollo debido a un
conjunto de limitaciones, entre
ellas a la evidencia que acumula una
doble carga de enfermedad y mientras
no se han resuelto los principales
problemas de la primera fase
comienzan a acumularse los de la
segunda.
Más allá de las posibles
limitaciones explicativas que puedan
registrar estos conceptos, es
evidente que el rápido
envejecimiento de la población con
la reducción de la mortalidad
general y de la tasa de fecundidad
de las mujeres, se expresa en el
predominio de las enfermedades
crónico degenerativas como las
principales causas de muerte y
enfermedad de la población. La
asociación de ese proceso a la
intensiva urbanización y
modernización de la vida en las
grandes ciudades, ocasiona el
sedentarismo progresivo con las
nuevas formas de entretenimiento
(donde cada vez se destinan más
horas a la TV, juegos electrónicos,
internet) junto a la expulsión los
niños del espacio público por la
violencia, convirtiéndolos en las
principales víctimas de ese proceso.
Para enfrentar a estos cambios hace
falta que cambien las respuestas.
Las transiciones epidemiológicas y
demográficas requieren una
adaptación del sistema de servicios.
Una nueva transición desde un modelo
de atención centrado en el servicio
y en los cuidados episódicos hacia
un nuevo modelo de atención en red y
con cuidados continuos. Porque hasta
ahora, los sistemas de salud venían
funcionando en base a servicios que
trabajan en forma aislada y
ejerciendo lo que Esteban Lifschitz
describe como “medicina del radar”
en la cual el contacto
médico-paciente sólo se produce ante
la aparición del síntoma y luego de
su resolución el paciente deja de
ser captado por el “radar” hasta que
él mismo consulte ante la aparición
de un próximo problema de salud1.
Un sistema de salud enfocado en
respuestas sintomáticas tiene que
transformarse entonces en un sistema
que funciona en red. Y funcionar en
red requiere captar al paciente
antes, acompañarlo en su tratamiento
mejor y por más tiempo que si los
servicios funcionan de forma
aislada2. Sistemas de salud
organizados para dar respuesta a
cuadros agudos, obligatoriamente se
tienen que transformar en redes de
cuidados orientadas a enfermedades
crónicas, procesos neuro-degenerativos,
cuadros depresivos entre otros.
Redes integradas que asumen a la
atención primaria de salud como eje
de esa estructura en torno de la
cual se organizan prácticas,
estrategias y tecnologías, tendrán
mayor éxito en la búsqueda de la
calidad y la equidad en salud.
Ese complejo proceso se conecta a
los cambios en la tecnología médica,
en la organización de los sistemas
de salud y en la capacidad de cada
país de desarrollar y producir las
tecnologías adecuadas para enfrentar
ese nuevo perfil de carga de
enfermedad. En los países que han
logrado consolidar una mayor y mejor
respuesta a los problemas de salud
de la población la problemática de
la tecnología adquiere nuevos
matices relacionados con el
desarrollo científico tecnológico.
Entonces, no sólo se trata de lograr
respuestas a los problemas de salud
de la población sino también de que
las mismas se integren dentro de una
estrategia nacional orientada a la
investigación y el desarrollo
tecnológico y de la reducción de la
dependencia externa en el campo del
dominio de las nuevas tecnologías
médicas. Esto es más claro y
perceptible en el ámbito de la
industria farmacéutica y en
particular de la biotecnología, pero
también involucra la informática
médica y el desarrollo de
tecnologías de diagnóstico. Todo el
ámbito de intervención que en Brasil
ha sido denominado “complejo médico
industrial”. Cuya sola inclusión en
el discurso político ya denota un
avance en la transición tecnológica
a la que nos estamos refiriendo.
Por último, también se incorporan
dimensiones culturales e ideológicas
a la trama de elementos que integran
el sector salud. Pacientes más
informados sobre salud (aunque no
necesariamente adecuadamente
informados) se transforman en
consumidores voraces de métodos,
técnicas y productos lanzados al
mercado. No necesariamente para
concretar derechos o responder a
necesidades, sino muchas veces para
atender impulsos consumistas.
Cuestiones polémicas como el proceso
de judicialización de las cobertura
de salud, de la medicalización de la
vida cotidiana, de la influencia de
las estrategias mercadológicas de
las industrias de la salud sobre los
prescriptores; impactan sobre las
prácticas, los costos y el desempeño
de los sistemas de salud en todo el
mundo pero lo hacen en forma
singular sobre los sistemas de salud
de América latina.
La transformación de los cuidados en
salud en un consumo y su efecto
colateral, la judicialización de la
cobertura y la financiación de los
cuidados son más dramáticos en
América latina porque se trata de
sistemas de salud fragmentados (en
los que algunos tienen derechos y
otros no) y por el modelo de derecho
imperante. André Medici afirma que
la judicialización es diferente en
los países europeos porque el
derecho colectivo a la salud
prevalece sobre los derechos
individuales. La cobertura de salud
está definida sobre protocolos de
atención y una vez que son
incorporados en los mismos se
constituye un derecho de todos los
ciudadanos. Nada que esté fuera del
protocolo es cubierto ni financiado
por el Estado ni es obligado a ser
cubierto por seguros privados. Por
lo tanto, en Europa, los abogados de
las familias o las empresas no
pueden hacer nada para obligar a los
sistemas de salud a pagar aquello
que no está oficialmente reconocido
como eficaz y eficiente3.
En conclusión, se registran en
nuestra región tensiones que
impulsan transformaciones
progresivas que a veces resultan más
rápidas y contundentes y otras más
postergadas (no contempladas en las
agendas públicas). Pero se trata de
transiciones porque hay un relativo
consenso a nivel de la comunidad
sanitaria internacional respecto a
cuáles son las soluciones. Se trata
de cambios en los modelos de
atención que apuntan a construir
cuidados continuos y progresivos.
Que orientan a las políticas desde
un enfoque de determinantes sociales
de la salud del ciclo de vida. Que
captan y aprovechan las tecnologías
de información para un seguimiento
más efectivo de los ciudadanos. Que
utilizan las evaluaciones
científicas para revisar las
prestaciones y tecnologías a ser
garantizadas buscando captar los
avances de la Medicina Basada en la
Evidencia
UNA
CRISIS PARADIGMÁTICA EN SALUD
PÚBLICA
En el otro extremo están aquellos
desafíos que enfrenta la salud
pública en nuestra región para los
cuales no tenemos aún un rumbo
definido. En parte estamos como
niños o adolescentes que pierden el
referente sobre el cual espejarse.
Por un lado, los sistemas de salud
europeos, aquellos estados de
bienestar que funcionaron como
nuestro ideal, ahora sufren una
profunda revisión. Se recortan
prestaciones y fundamentalmente
presupuestos, se excluyen
protecciones, se arancelan servicios
y se incorpora la cofinanciación con
cargos al usuario. Todo un arsenal
de medidas que en las décadas
anteriores los sanitaristas
latinoamericanos no hubiéramos
dudado en llamar de neoliberales.
Por otro lado, el Sistema de Salud
de los Estados Unidos de
Norteamérica, el último bastión
mercadista en salud enfrenta bajo el
impulso de Barak Obama una
transformación concreta en favor de
un mayor acceso y estableciendo
protecciones universales.
Hasta hace poco tiempo las
tendencias eran claras. Los países
europeos construían protecciones en
salud universales y financiadas
enteramente con recursos públicos,
mientras que en Estados Unidos de
Norteamérica aunque prosperaban los
incentivos para desarrollar una
atención médica de calidad, las
respuestas surgían desde el mercado
y se financiaban con recursos
privados. Pero en los últimos años
las tendencias se invirtieron, en
Estados Unidos de Norteamérica
aumenta la financiación y cobertura
públicas mientras que en Europa ésta
se retrae. En este proceso, los
países de América latina
permanecemos como impávidos
espectadores que se quedaron sin
imaginar cómo termina la película.
La discusión más relevante es
respecto sobre cuáles deben ser los
modelos de protección social a
construir. La Organización
Panamericana de la Salud bajo la
gestión de su actual directora
Carissa Etienne ha asumido la
bandera de la universalización de la
cobertura y el acceso a la salud
como su lema principal. Sin embargo,
no ha conseguido definir en forma
operativa en qué consiste la
cobertura universal ni cuáles
deberían ser los caminos para
construirla en la región. Todas las
constituciones de la región
establecen el derecho a la salud4
pero ningún país lo hace efectivo.
Carlos Vassallo señala que los
gobiernos de la región comienzan a
abordar el tema del derecho a la
salud y la universalidad, pero sus
sistemas continúan siendo muy
dependientes del ingreso de los
trabajadores formales y en escasa
medida de rentas generales. En
consecuencia los sistemas continúan
siendo prociclícos, cuando se crece
hay fondos suficientes, el problema
aparece cuando se ralentiza la
actividad económica y el empleo cae.
No podemos descuidar que el gasto
privado en salud en la Región
alcanza un promedio del 45% y
constituye una muestra clara de la
inequidad en materia de
financiamiento5.
Sabemos que un sistema de salud que
funciona bien es aquel que reduce la
enfermedad pero también los gastos
de bolsillo, que son muy regresivos,
y en la región hay evidencia de que
los mismos no se retraen6 o al menos
no lo hacen como se podría esperar
que lo hagan. Sin embargo, la
situación sanitaria no es similar en
todos los países. Podríamos decir
que, como en el fútbol, hay una
primera A, una primera B y ligas
inferiores. En las ligas mayores
estarían aquellos países que
enfrentan y debaten reformas y
políticas en forma permanente,
haciendo de la mejora de sus
respuestas en salud una política de
Estado. En la segunda línea están
los países que aunque aún no han
logrado respuestas completas pero
están trabajando en innovaciones.
Por último están los países en los
cuales el sistema y las políticas de
salud permanecen en piloto
automático.
El Banco Mundial, quien desde 1993
con su “Invertir en salud” ejerce
una notable incidencia sobre las
agendas de salud de los países de la
región, no duda al respecto de cuál
es la receta a seguir. Promueve
estrategias de aseguramiento público
que complementen a los seguros
sociales7. Se ha estimado que un 40%
de la población económicamente
activa en la región cuenta con
seguros contributivos8 y durante la
última década los mismos se han
expandido. De manera que resultaría
financieramente sostenible el
endeudamiento de los estados para
contraer préstamos con el Banco
Mundial que permitan financiar
seguros públicos que complementen a
los seguros sociales vigentes.
Desde la izquierda se critica al
aseguramiento por preservar la
fragmentación, que constituye el
principal problema de los sistemas
de salud de América latina y se
defiende a los sistemas únicos9. Sin
embargo, ni Ecuador ni Bolivia, que
en su momento lo consideraron, han
conseguido avanzar hacia sistemas
únicos de salud.
Pero lo que aquí intentamos
describir como un debate abierto
está lejos de serlo. Si algo
caracteriza la política de salud en
América latina es que se perdió el
debate. En conclusión, tratando de
responder a la pregunta que da
título a este artículo. Siendo
generosos podríamos decir que el
rumbo de los sistemas y las
políticas de salud de América latina
se dirime como resultado de una
macro discusión (o una discusión
sobre macrogestión sanitaria) con
final abierto y de una mesodiscusión
(o una discusión sobre mesogestión
sanitaria) en la que parece haber
más consenso respecto a los rumbos a
seguir.
1 Lifschitz
Esteban (2014). “La medicina del
radar”. Disponible en:
http://www.fsg.org.ar/publicaciones/La%20medicina%20del%20radar.pdf
2 Tobar F & Anigstein C (2014).
Redes en salud. Florencio Varela.
Universidad Nacional Arturo
Jauretche.
3 Medici A (2010).” Judicialização,
Integralidade e Financiamento da
Saúde”. En Monitor de saúde.
Disponible en:
http://monitordesaude.blogspot.com/2010/04/judicializacao-integralidade-e.html
4 Madies C; Chiarvetti S & Chorny M
(2000). “Aseguramiento y cobertura:
dos temas críticos en las reformas
del sector de la salud”. Rev Panam
Salud Publica vol.8 n.1-2 Washington
Jul./Aug. 2000. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892000000700007
5 Vassallo C (2013). “Los caminos de
la universalización de la salud en
América Latina”. Revista Médicos N°
78. Disponible en:
http://www.revistamedicos.com.ar/numero78/medicos78.pdf
6 Pedraza, Camilo Cid (2013).”Gasto
de Bolsillo en Salud y Rol del Gasto
Público en Países de América del
Sur”. IV Encuentro Unidades de
Economía de la Salud. Santiago de
Chile, Noviembre de 2013
7 World Bank. “Crecen los seguros de
salud universales en América
Latina”.
http://www.bancomundial.org/es/news/feature/2013/02/14/universal-healthcare-latin-america
8 IDRC. Protección social en salud
en América Latina y el Caribe
(2011). Hernández Bello, A & Rico de
Sotelo, C (Editoras). Bogotá:
Editorial Pontificia Universidad
Javeriana, 2011 Página 108
9 Laurell A C. (2011). “Acceso
Universal. Sistemas únicos versus
aseguramiento”. Seminario taller
“Sistematizando Lecciones y
Experiencias en la Construcción de
Sistemas Únicos de Salud”. La Paz,
Bolivia. 19 de abril de 2011.,
Disponible en
http://www.alames.org/documentos/suscris.pdf |
