Recordemos que a partir de la entrada en vigencia de nuevo Código Civil y Comercial a partir del 1 de agosto de 2015, la prueba de los factores de atribución de la responsabilidad y de las circunstancias eximentes, corresponderá a quien los alega (art. 1.734), si bien el juez podrá distribuir la carga de la prueba ponderando cuál de las partes está en mejores condiciones de aportarla (art. 1.735). Esta potestad judicial, solo será conocida por las partes una vez trabada la litis, con lo cual podría verse afectado el derecho de defensa. En consecuencia, y en el ánimo de poder probar la diligencia, será mejor “curarse en salud” realizando una buena documentación clínica desde el inicio de la práctica médica. Estas disposiciones del Nuevo Código Civil y Comercial, deberán, las instituciones prestadoras, médicos y organizaciones, complementarlas con los principios expuestos en la Ley de Derechos de los Pacientes, en su interrelación con los profesionales e instituciones de salud, ya sea respecto del cumplimiento del deber de información, de la realización del proceso para la obtención del Consentimiento Informado del Paciente y su documentación, y como siempre, de la forma de realización y contenido de la historia clínica. Es decir que todos estos deberes y derechos seguirán rigiendo para cuando los jueces tengan que analizar la responsabilidad civil de los médicos y de los establecimientos sanitarios.
Hay una infinidad de situaciones que ocurren a diario durante la práctica de la medicina, ya sea en la Guardia de Urgencias o Consultorios de Atención Inmediata (CAI), o en los Actos Médicos Programados, en los que la insuficiente documentación de lo conversado con el paciente o su entorno, así como la nula documentación de lo realizado en la práctica, favorece la existencia de reclamos y entorpece la posibilidad de una buena defensa.
Con preocupante frecuencia, dos son los eventos que ocurren, y sobre los que hoy quisiera esbozar – como abogado ocupado en la defensa de médicos e instituciones en forma exclusiva– una barrera que evalúo fácil de colocar, para tratar de evitar el reclamo, y producir una mejor documentación clínica, que aliente además a la seguridad del paciente.
En el primer caso se trata de la torsión testicular, tanto en niños y adolescentes, cuanto en adultos.
Ustedes bien saben que en general, frente al primer dolor “raro” e intenso en los testículos, el paciente no es llevado o no concurre espontánea y rápidamente a la consulta. En general advierto que el paciente o los padres del paciente, no son interrogados por ustedes acerca del tiempo que hace que el paciente siente que “cursa” el dolor, como ustedes dicen, y en el caso que lo hagan, la respuesta del paciente o acompañante, no es volcada ni en el Libro de Guardia ni en la ficha clínica. Lo primero que hacen, sin interrogar dicho lapso, es indicar un estudio de imágenes, o proponerle una cirugía. En mi experiencia y en la de ustedes, es sabido que luego de un determinado número de horas, el testículo “muere”, se necrosa. Me parece que si la respuesta del paciente o de sus parientes, acompañantes o padres indica que el tiempo que “cursa” el dolor es superior a ese tiempo, se debería anticipar a ellos la posibilidad cierta de un resultado ominoso, y en todo caso DESPUÉS pero SIMULTÁNEAMENTE, proponer al paciente o parientes o acompañantes, el realizar los estudios de imágenes o la cirugía, informando que ello es un intento dudoso, por adelantado, de verificar el pronóstico con la finalidad de salvar el testículo. Caso contrario, el tiempo “perdido” en el cumplimiento de las indicaciones, siempre será considerado como un accionar negligente o imprudente por parte del profesional. Es decir EN CONTRA de nuestros intereses.
Hoy en día se trata de prestar un sistema efectivo en cuanto a las posibilidades diagnósticas y terapéuticas y a la rapidez de investigación y de tratamiento. Se basa sobre múltiples procesos, técnicas, competencias y conocimientos muy sofisticados.
Cualquier demora es interpretada por el usuario como impericia, negligencia, abandono de persona, error o retardo diagnóstico, pérdida de chance de curación, en definitiva, conductas que no coinciden con la expectativa del paciente o sus familiares.
Es el paciente o su entorno quienes deberán experimentar las consecuencias positivas o negativas de la aceptabilidad del riesgo, y sobre todo cuando le ha sido informada. La evolución reciente de la legislación en materia de salud y derechos de los pacientes, nos recuerda la necesidad de profundizar en la información que se brinda al paciente, indicándole en especial los beneficios y los riesgos de las diferentes alternativas. Es así como el paciente puede participar activamente en las elecciones diagnósticas y terapéuticas que le conciernen y brindar su consentimiento sabiendo muy bien de qué se trata. La información objetiva y completa del paciente y su participación en la decisión de exponerse al riesgo formará parte de la gestión de la aceptabilidad del riesgo y de las circunstancias que lo rodean, por el paciente y su entorno.
En segundo caso se trata de la documentación de la maniobra o procedimiento para tratar de evitar los daños que pueden producir en el feto, la procidencia o prolapso de cordón. Como los obstetras saben, puede ser: un PROLAPSO FRANCO DEL CORDÓN UMBILICAL, que es llamado PROCIDENCIA DE CORDÓN: es decir cuando la bolsa de las aguas está rota y sale el cordón a la vagina, por delante de la presentación. Es la variedad más grave. También existe el PROCÚBITO DE CORDÓN: es cuando la bolsa de las aguas está íntegra, el cordón se encuentra por delante de la presentación, pero no asoma por vagina. Y también puede ser un PROLAPSO OCULTO DE CORDÓN O LATEROINCIDENCIA: ello ocurre cuando el cordón se sitúa al lado de la presentación sin sobrepasarla, pudiendo estar la bolsa rota o íntegra.
La primera recomendación en materia de corrección de registro clínico, es la de no escribir sólo “Procidencia de cordón”. Opino que se debería ser un poco más explícito el registro en cuanto al tipo de la procidencia o prolapso, y la segunda, es que, se debería registrar qué se hizo –médico u obstétrica– a partir del momento de la detección de la presión de la cabeza contra el cordón, hasta el momento en que se realiza el parto por cesárea, para evitar el progreso y/o la continuidad del sufrimiento fetal. Es decir en qué se empleó el tiempo hasta la decisión de la incisión.
Entendemos que frente al nuevo Código Civil y Comercial, en que se consagra la función preventiva de la responsabilidad civil, se le impone a los profesionales y a las instituciones médicas y organizadores de servicios de salud (obras sociales, prepagas, etc.) varios deberes: la prevención, evitar daños injustificados, no agravarlos. Dichas conductas podrán ser motivo de reclamos como acciones de fondo. Para que sean responsables los organizadores y prestadores, primero tendrá que ser responsable el médico, y esa responsabilidad por culpa, será demostrativa de la obligación de vigilancia y seguridad del establecimiento prestador u organizador. Es por ello que recomendamos a unos y otros que establezcan normas de funcionamiento interinstitucional, que deberán ser respetadas por propios y por quienes “vienen a trabajar de afuera”. No sólo será en beneficio de la seguridad del paciente, sino además en el patrimonio de todos los involucrados en el cuidado de la salud.