Aunque parezca retórico, la salud del futuro depende del futuro de la salud. Y más concretamente del sistema que se organiza para mantenerla. El concepto de salud–enfermedad, las políticas de gobierno, la actividad pública y privada que las enmarcan y la práctica profesional han sufrido una evolución radical en los últimos 30 años. En un contexto federal donde cada provincia es responsable de las acciones de salud sobre su población, resulta imperioso redefinir un modelo sanitario acorde a los tiempos económicos, sociales y políticos que -aun con claroscuros- vienen modificando el esquema del país a lo largo de esta primera etapa del siglo XXI. Pero también es necesario hacerlo con la mirada puesta en los próximos veinte años. La prevalencia de enfermedades crónicas va en aumento debido a una multiplicidad de factores, sea por propias cuestiones derivadas de la mejora del nivel económico social que incrementan la esperanza de vida o por los hábitos personales, un campo donde la dieta hipercalórica y rica en grasas, el consumo de tabaco y el sobrepeso inciden fuertemente sobre la prevalencia de enfermedades cardiovasculares, respiratorias obstructivas, oncológicas, neurodegenerativas y mentales.
Cuando a un paciente se le diagnostica una enfermedad crónica que puede asociarse a discapacidad presente o futura, surgen en forma obligada cambios respecto de sus actividades rutinarias previas, de la percepción de sí mismo, de la readaptación al entorno social, de la redefinición del papel que como persona pasa a representar en la sociedad y de la necesidad de otorgarle protección a su propia identidad ante la amenaza de la pérdida de oportunidades. El problema es que el esquema tradicional de servicios asistenciales reactivos centrados en contactos episódicos agudos -que pueden requerir internación- no resultan ser lo más adecuado para un paciente portador de una dolencia crónica. Se soslaya o directamente se omite el peso de la enfermedad sobre el contexto social y familiar, sus costos directos y la ausencia de contención entre las fases de intercurrencia de los episodios agudos.
La respuesta al paso hacia la cronicidad de una determinada patología requiere un enfoque integral que incluye intervenciones preventivas sobre eventuales complicaciones, con coordinación intersectorial socio-sanitaria e implicancia activa del paciente, del cuidador/a y de su familia. En ese punto, el sistema sanitario hace agua. Nada más sencillo de advertir que la atención clásica brindada a un enfermo crónico -basada excluyentemente en el episodio agudo intercurrente- resulta insuficiente para prevenir las complicaciones derivadas de la propia secuencia natural de la enfermedad, y el impacto sobre el costo total de la atención.
Lo que ya vienen organizando los países europeos hace tiempo -la atención de este tipo de pacientes en un entorno integrado- debe llamar la atención a las autoridades sanitarias nacionales y provinciales. Hacerse cargo de la realidad exige un impulso prioritario en el nivel de decisión política para planificar estrategias que contengan propuestas claras de coordinación y continuidad asistencial según la complejidad requerida en cada etapa de estas enfermedades. Cada vez hay más conciencia respecto de reconocer que la salud de las personas no depende sólo de las bondades de los servicios que se prestan, y que las acciones proactivas individuales tampoco resultan suficientes para mejorar el nivel de salud de una comunidad socialmente responsable. La voluntad política debe estar puesta en afrontar el reto de la atención a la cronicidad por parte de los diversos financiadores y prestadores del sistema como lo que es: una asignatura pendiente. Es necesario definir claramente competencias y roles de todos los prestadores y profesionales involucrados, incorporar tecnologías de información y comunicación (TICs) a distancia que permitan monitorear la evolución del paciente y aplicar un modelo de gestión clínico basado en la evidencia.
En nuestro sistema de salud no se ha empleado aún –como sería necesario– el concepto de seguimiento de la persona y su salud a lo largo de su dolencia. Somos expertos en otorgar cuidados a enfermos agudos en los hospitales, pero no en la coordinación entre estructuras sociales y sanitarias ni entre dispositivos hospitalarios y extrahospitalarios para pacientes crónicos. Y esto puede provocar un discurrir de ellos por la red asistencial sin sentido ni objetivos a mediano y largo plazo, sumando intervenciones que se vuelven descoordinadas entre sí y agregan costos innecesarios. El problema ya no es tecnológico sino organizativo, y lo que está en juego no es la eficacia de los tratamientos sino el costo de la salud. Hay que procurar centrar el problema no en la dolencia sino en la persona que la padece y efectuar una “trazabilidad“ respecto de la evolución de su salud y su calidad de vida a lo largo del tiempo, a partir de conocer el estado del paciente en su entorno habitual de la vida diaria. Hoy un “Smartphone” es capaz de recoger información y retransmitirla al médico o al hospital de referencia para su incorporación a la Historia Clínica Electrónica del paciente, ofreciendo niveles de movilidad y comodidad nunca conseguidos y dibujando en su casa un escenario de hospital sin barreras virtualmente situado en el entorno del propio paciente. Y a éste como responsable de su autocuidado.
A menos que se influya fuertemente sobre los factores que condicionan la evolución de la enfermedad crónica y se programen intervenciones que cubran de manera más inclusiva otras necesidades afines a la salud, el espacio socio–sanitario y medioambiental de la familia y la comunidad permanecerá ausente. Y si el sistema de salud persiste en la búsqueda de “beneficios” inmediatos relativizando la planificación a mediano y largo plazo, la alternativa de continuar con el modelo actual es un camino al fracaso. La expansión acelerada de la oferta sanitaria como respuesta de causa/efecto a la demanda es un ejemplo de ello. Más costos y menos efectividad. También complejiza el horizonte la falta de profesionalización de la gestión y el despilfarro que supone tener profesionales sin el conocimiento acabado del reto de la cronicidad y de la necesidad de responder a la mayor edad de sobrevida. Todos sabemos lo que ocurre con un paciente añoso portador de una pluripatología crónica cuando se descompensa.
Sin detección temprana de su deterioro, se multiplican los efectos adversos y los costos derivados de atenderlos. Y se pierde calidad de vida.
Estas son las razones que hacen de la política sanitaria un espacio de reflexión para nuevas definiciones, frente a un presente rápidamente cambiante que requiere la capacidad de anticipar lo que la sociedad y su mayor expectativa de vida van delineando a futuro. Se habla de redes, de Agencias de Tecnología, de expansión de la oferta, pero no se habla del problema de fondo, el costo futuro de la atención de las enfermedades crónicas con o sin discapacidad asociada. ¿No es el Alzheimer acaso, o el Parkinson o las enfermedades mentales, el nuevo concepto de riesgo epidemiológico que plantea la OMS? Este debate sobre un cambio necesario y profundo para el sistema de salud que exprese una alternativa mixta sanitaria y social para el seguimiento y atención de las patologías crónicas no está aún en la agenda política como tema prioritario. Como tampoco lo está en el entorno social. Es cierto que la importancia que tiene la salud para las personas y para la política es relativa, si nos basamos en el viejo aforismo de Becque que sugiere que “la salud es como la libertad, no se la valora sino cuando se la pierde”. De allí su distante lugar en las encuestas respecto de las prioridades de las personas. Y como las perspectivas coyunturales y de corto plazo se transforman en imperativas, pensar a largo plazo se hace cuanto menos difícil. Más aun respecto de hacerlo sobre un futuro al que sin darnos demasiada cuenta ya hemos ingresado aceleradamente. Es necesario contar con una buena dosis de creatividad e innovación para superar los avances sanitarios obtenidos, que ya comienzan a ser obsoletos dado el tiempo transcurrido y los nuevos fenómenos sociales.
Nadie duda que por lo general los tiempos políticos son más breves que los técnicos, que el pragmatismo se ha apoderado del pensamiento de los decisores y que muchas veces el costo político de pretender impulsar cambios en la organización y funcionamiento de los servicios de salud lleva a bloquear las mejores intenciones de promover cambios. Más cuando frente al dilema de resolver las necesidades del sistema o las demandas inmediatas de la población, se pierde de vista que cualquier reforma requiere ser complementada - para mantener su coherencia y sustentabilidad - con intervenciones sobre el modelo de atención, gestión y financiamiento. Introducir pequeñas modificaciones marginales, expansiones de oferta asistencial o ajustes burocráticos sobre un Sistema de Salud que ya viene mostrando deficiencias e incoherencias en su organización resulta insuficiente, si lo que se propone es mejorar realmente la eficiencia, calidad, efectividad y sobre todo la equidad en el campo sanitario.
La longevidad es independiente del avance médico. La enfermedad crónica no. Pero esta cuestión aún no se considera prioritaria, como tampoco que exista desigualdad social respecto de morir por enfermedades que pueden ser médica y farmacéuticamente controladas. Estas cuestiones, quizás entre otras de similar complejidad, son los que obligan a repensar un sistema de salud capaz de anticiparse a los problemas e impulsar fuertemente políticas y estrategias de promoción de la salud y prevención de las enfermedades. Pero esto sólo se logrará involucrando a otros actores gubernamentales en la resolución de los determinantes sociales de la salud, que la condicionan desde fuera del sistema asistencial.
Quizás el mayor problema para con la equidad es que la sociedad, a la vez más informada y exigente, ha incrementado frente a la salud una cierta desigualdad de oportunidades. Para superarla se requiere un esfuerzo integral e integrador. El perfil de los pacientes está cambiando, y el patrón de enfermedades también. Y como el sistema de salud no aparece sincronizado con las prioridades ni las necesidades, el desfase entre lo que se hace y lo que se necesita es cada vez mayor. Si no recuperamos la esencia de una auténtica Atención Primaria basada en el seguimiento longitudinal permanente, la interdisciplinaridad, la coordinación entre niveles y la mejora en las competencias y especialidades profesionales, pensar la continuidad de la atención se dará de bruces con los límites disciplinarios y organizativos. Un modelo de cuidados de enfermedades crónicas en atención primaria requiere el marco organizativo basado en mejorar la movilización de recursos de la comunidad, desarrollar programas de autocuidados y educación al paciente y rediseñar el sistema de prestación para garantizar la continuidad de la atención. Para esto es fundamental asegurar que los profesionales dispongan de sistemas de apoyo a la decisión terapéutica, se desarrollen sistemas tecnológicos de comunicación e información y se promueva la utilización del modelo en todo el sistema de salud, marcando objetivos claros para todas las disciplinas en función de las competencias y perfiles profesionales y con los incentivos adecuados.
Sin coordinación entre niveles resultará difícil lograr algunos de los objetivos básicos de seguimiento de las enfermedades crónicas, como la continuidad de cuidados, la mejora continua de la calidad asistencial, la resolución de problemas en el nivel adecuado, la equidad en los cuidados ajustados según necesidad y la eficiencia en el uso adecuado de los recursos. El problema es complejo. Hay que poner manos a la obra y recorrer los caminos organizativos y estratégicos necesarios. Todavía estamos a tiempo. Antes que se enciendan las alarmas.


(*) Doctor en Medicina. Magister en Administración de Servicios de Salud UCES, Posgrado en Economía para No Economistas - Cámara Argentina de Comercio. Diplomado en Economía de la Gestión Sanitaria CIESS México DF. Profesor Titular de la Cátedra Análisis de Mercados Sanitarios - Maestría en Economía de la Gestión Sanitaria Universidad ISALUD.