Pensar Buenos Aires Saludable en el Siglo XXI implica definir que la salud es un verdadero derecho que se construye, vive y disfruta en el contexto de lo cotidiano, y no una simple concesión del Estado. Y que surge de un proceso continuo centrado en las familias y no sólo en los individuos, que prioriza actividades de promoción de la salud así como se preocupa en evitar la enfermedad entregando herramientas para favorecer el cuidado y autocuidado. Especialmente de los más vulnerables, no sólo física sino socialmente. Obliga en consecuencia a plantear un escenario donde concurra la interacción entre actores sociales, sanitarios y disciplinas científicas, poniendo énfasis en políticas de salud más orientadas a lo colectivo que a lo individual.
Cada sociedad tiene sus propios conflictos y contradicciones, que generan avances, desvíos y estancamientos. La Política Sanitaria también los tiene, y requiere orientar una dinámica con frecuencia divergente y conflictiva entre los actores que la componen a fin de lograr una transición ordenada hacia un cambio real en el modelo integral de cuidado de la salud. El problema es la dicotomía entre “lo político” (lo pragmático de responder a las urgencias de la coyuntura) y “lo sanitario” (la necesidad de avanzar en una profunda modificación del vetusto modelo de gestión hospitalario y de la anarquía de la Atención Primaria, tanto como sobre sus inequidades y distorsiones). Corresponde advertir que pensar una Política Sanitaria tampoco es centrarse en “lo Público Estatal”, es decir en un conjunto de servicios en particular, una forma de propiedad institucional o un tipo determinado de problemas. Es establecer un amplio espacio de análisis y debate entre todos los actores del sistema, cuyo valor agregado sea construir un puente entre el pasado y el futuro del modelo de gestión y atención de la salud, pero adecuadamente relacionado a las necesidades esenciales de la comunidad en su conjunto.
La noción de entramado social en el cual interacciona lo sanitario es lo que permite poner en valor la capacidad real del Estado para priorizar, decidir, regular y gestionar la política sectorial, que responda a problemas percibidos por los actores del sector. De allí que precisa la vinculación operativa con ellos para llevarla adelante. Y también para asociar la dimensión política a las variables del entorno social, especialmente en la forma que los ciudadanos entienden y atienden sus problemas de salud. La familia, en cualquiera de sus etapas vitales, influye en la salud y la enfermedad de sus miembros del mismo modo que la salud de cada uno influye en el sistema de salud en su conjunto. Son las múltiples interacciones entre las personas y el sistema de salud lo que expresa esa dinámica. Pero existen características propias a cada persona que pueden considerarse factores protectores o condición de riesgo, y deben ser priorizados en el contexto en que viven y se reproducen si lo que se procura es construir mejor salud para una comunidad saludable.
Cambiemos el eje de análisis. Salud, por definición trasciende los simples aspectos de financiación, organización asistencial y atención médica. Obviamente que el Estado asume un rol político, al intervenir en la dinámica del sistema sanitario. Garantizar protección de la salud resulta una responsabilidad social ineludible del Estado y no del gobierno como administrador natural de las necesidades de la población en un contexto temporal de mandato popular. Pero es la propia sociedad, desde sus elecciones conceptuales, éticas y morales, quien a partir de su participación declarada y no declamada puede y debe contribuir a mejorar los determinantes sociales de la salud.
La configuración que adopta a lo largo del tiempo la organización sanitaria es resultado del juego de intereses entre la sociedad civil, los actores del campo sanitario y el Estado. Estos tres componentes precisan como mediador natural al sistema político, quien al representar las expectativas y demandas de la propia sociedad o de grupos de poder, las transforman en objeto de pensamiento y construcción de políticas de salud. En ese contexto, el pensamiento sanitario, si bien no es aséptico a las interpretaciones ideológicas, no debe perder de vista los problemas económicos, sociales y medioambientales desde una visión colectiva y no individual, a fin de promover mejores instrumentos para resolver el permanente conflicto entre salud - enfermedad.
Estas cuestiones, a lo largo de la historia reciente, han sido percibidas por la sociedad bajo diferentes formas, influidas por la coyuntura de determinado momento histórico. Así también la Política Sanitaria, como disciplina que debiera partir del análisis de las cuestiones generales a fin de poder interpretar hechos individuales, fue gestionada por cada gobierno en función de su visión coyuntural de cómo resolver las necesidades de los individuos que se enferman. Así, a lo largo de un siglo, existió una fuerte tensión entre dos paradigmas de pensamiento que caracterizaron el conflicto entre la salud, la enfermedad y su significado. Uno se expandió al ritmo de la medicalización, de la innovación tecnológica y de la presión de grupos corporativos con intereses específicos en el campo sanitario. El otro se fundamenta en un criterio más amplio de la salud desde lo colectivo, señalando el peso de la evolución histórica del país, donde lo social condiciona fuertemente lo biológico dando lugar a muchos de los conflictos que hacen a la complejidad de la cuestión salud - enfermedad. Es el enfoque sistémico de la salud en el contexto de cuestiones políticas, sociales y económicas cambiantes que influyen sobre los determinantes.
Generar una discusión sobre qué camino tomar para alcanzar Buenos Aires Saludable en el Siglo XXI no es un ejercicio retórico. Implica ampliar el reduccionismo de la cuestión sanitaria coyuntural, integrando ambas visiones sin que una eclipse a la otra para orientar la política sanitaria hacia un modelo integral e integrado. No se trata de relativizar la incorporación de nuevas terapias y tecnologías médicas innovadoras como parte de la mejora operativa del Sistema de Atención en particular. Se trata de prepararse para enfrentar los nuevos desafíos epidemiológicos, demográficos, sociales, tecnológicos y culturales que vienen amenazando aceleradamente la salud en general. Seguramente parecerá utópico el planteo, pero venimos corriendo detrás de las noticias. Vamos ya cerca de dos décadas de entrado el Siglo XXI, y el sistema de salud, su organización, sus hospitales y su dinámica parecen moverse al mismo ritmo que a su inicio.
Edificar las bases para plantear una sociedad más saludable requiere lograr conciencia que la autorresponsabilidad –no sólo individual, sino familiar o comunitaria– es requisito indispensable para mejorar los niveles de prevención de la salud. Pero esto debe estar permanentemente acompañado de la gestión innovadora de un Estado activo y regulador. Utilizar el eje conceptual del entorno y de los factores sociales no es más que recuperar la visión holística tradicional de la medicina sanitaria y social. Hace más de sesenta años Carlos Alvarado, un discípulo de Carrillo responsable de la erradicación de la malaria en el norte argentino y creador del agente sanitario, se anticipó a Alma Ata dejando una frase que mantiene notable vigencia: “A la enfermedad no hay que esperarla pasivamente en los hospitales. Hay que ir a buscarla allí donde vive, trabaja y se reproduce la gente”.
Hoy, el discurso sanitario ha centrado al ciudadano como posible responsable de ciertas nuevas epidemias. Como si las enfermedades fueran resultado de un único factor. Se soslaya que el mayor desafío es rectificar el peso de los determinantes sociales y medioambientales que tanto en lo rural como en lo urbano-marginal permiten a agentes y vectores existir. Desigualdades sociales, un sistema público de salud frágil y la ausencia de saneamiento básico con menos de la mitad de la población sin acceso a agua potable y cloacas urgen acciones que hagan de la comunidad un espacio de interacción social permanente con el Estado. ¿Por qué las cuestiones de salud pública reciben tan poca inversión, si se las compara con lo que se gasta en la atención de la enfermedad? ¿Cómo pueden diseñarse políticas en el campo sanitario que sean saludables, si el dispositivo asistencial es hegemónico y la participación social insuficiente? Preguntas complejas. La salud se gana o se pierde en terrenos distantes al del consultorio asistencial.
Alvarado puso el marco lógico a la idea que más y mejor salud sólo se dará en el propio espacio de la comunidad, y no esperando al individuo ya enfermo o en curso de serlo en los establecimientos asistenciales. ¿Hemos aprendido poco? Posiblemente. Este análisis de la sociedad y el peso de su entorno, que enmarca el conflicto entre salud y enfermedad, sólo parece estar presente en la teoría, pero difusamente visible en la práctica sanitaria cotidiana. Cuando se habla de políticas de salud, parece circunscribirse a la referencia en los servicios de salud y los dispositivos que estos disponen para cuidar enfermos. Sin embargo, hablar de política de salud integral es garantizar condiciones para que las personas y sus familias efectivamente puedan llegar a estar más sanas. No es ninguna novedad. Los servicios sanitarios resultan imprescindibles para dar respuesta a las cuestiones individuales de enfermedad en particular. Pero la mejora de la salud de la población en general requiere reforzar la acción conjunta de Estado y comunidad para revertir el peso de los determinantes sociales. En la práctica esto no parece reflejarse.
Hacer de Buenos Aires una provincia saludable en el Siglo XXI puede sonar a utopía. Pero la utopía, al decir de Galeano, permite caminar. Y caminar es avanzar. De lo contrario, nos asiste el inmovilismo. O cierto gatopardismo sanitario de que todo cambie para que nada cambie. Hay que transformar el pensamiento y la acción cristalizada de las instituciones del Estado, que son las que subsisten al tiempo más allá de los gobiernos para lograrlo. La política es válida para ello, pero también es necesario ajustar la técnica. En dosis adecuadas. Suena bien en el final parafrasear al gran Leonardo Da Vinci. “La técnica sin la política es manca, pero la política sin la técnica es ciega”.


(*)  Profesor Titular -  Cátedra de Análisis de Mercado de Salud - Magister en Economía y  Gestión de la Salud - Fundación ISALUD.