La tríada calidad, gratuidad e integralidad (cobertura total) en salud si existió alguna vez ya no existe más y no puede funcionar. Los sistemas de salud en todo el mundo ensayan políticas tendientes a ajustar sin afectar demasiado el acceso y la calidad de los servicios. Para ello es necesario dejar de negar la realidad, los recursos son escasos y es necesario priorizar la cobertura de salud que se ofrece a los afiliados, beneficiarios o ciudadanos.
Existen métodos que nos permiten hablar de un ajuste selectivo u orientado a recortar sin afectar el acceso y la calidad de los servicios de salud que se ofrecen. En los últimos tiempos se ha comenzado a trabajar en guías de desinversión, reinversión o reasignación sanitaria para describir esta política.
Según J. Repullo hablamos de “desinversión” para referirnos a un proceso activo de remover lo ineficaz para generar internamente recursos que se reasignen a otras acciones que añadan valor.
Seguramente como sucede en otros países más desarrollados existirá un grupo que resistirá esta política en nombre de los pobres y que denunciará que estamos ante políticas de recorte presupuestario o ajuste mayor.
En realidad, lo que se intenta hacer al priorizar para desinvertir de algunas áreas para invertir en otras que producen mayor valor agregado y esto en salud significa mantener acceso universal de todo aquello que demuestre evidencia y costo efectividad. (1)
Cochrane acudía a las concentraciones que en Inglaterra precedieron la creación del Servicio Nacional de Salud con una pancarta donde se leía el siguiente eslogan: “todo tratamiento efectivo debe ser gratuito”. (2)
Sería un error, sin embargo, pensar que el cuidado de salud al que se refería Cochrane era uno de carácter excesivamente medicalizado. El cuestionamiento crítico sobre la eficacia y la eficiencia de las terapias utilizadas en medicina fue uno de los hilos conductores de su carrera. (3)
J. R. Repullo en su artículo en la Revista de Calidad Asistencial propone un modelo para tomar decisiones en cuanto a desinvertir en lo que no añade valor y/o tiene además un coste considerable. Este modelo se explica en este sencillo gráfico:
Tres miradas sobre la desinversión que debe tener lugar en las esferas de gestión. La macrogestión tiene que ver con la política sanitaria y corresponde a los gobiernos plantear las líneas guías, respecto de la mesogestión donde el poder se concentra en los gestores y su capacidad para decidir sobre la reasignación de recursos en materia de inversiones tecnológicas y por niveles asistenciales. Y por último en la microgestión en la cual el clínico es el responsable de asignar recursos considerando decisiones diagnósticas y terapéuticas en el marco de la incertidumbre de los diagnósticos y los resultados.
El contexto donde se deben tomar las decisiones de reinversión está marcado por ciertos límites del funcionamiento democrático y del capitalismo:

• La toma de decisiones sobre la gestión de recursos tiene que ver más decisiones con políticas orientadas a conseguir votos antes que por mejorar los resultados de salud;

• Las presiones de la industria farmacéutica y tecnológica producen un verdadero bombardeo de innovaciones no siempre reconocibles cuanto es el componente de valor agregado y cuanto de moda;

• La salud se ha convertido en un bien de consumo promovido por los medios de comunicación y profesionales incentivados.

Este contexto puede producir un efecto rechazo sobre la desinversión por parte de la ciudadanía y de los profesionales que debe ser bien conducido. En momentos de ajustes es necesario transmitirle a la ciudadanía que no se podrá brindar cobertura universal y de calidad para todos si no se transita un sendero de priorización de las protecciones en base al costo efectividad de las mismas. El planteo de todo, para todos, en todo momento y lugar sólo termina siendo una expresión populista hipócrita que se termina en una carrera por los recursos donde los utilizan los que mejores posiciones sociales tienen y el resto permanece con el discurso teórico sin poder acceder a las prestaciones.
Lo importante es que la selva no nos tape el árbol, aquellos procedimientos, medicamentos y diagnósticos que agregan valor y son costos efectivos y que pueden quedar mezclados en una amplia oferta que combina diferentes grados de evidencia, de efectividad, de innovación y de marketing. La importancia de una agencia de evaluación de tecnologías nos permitirá contar con una brújula que nos permita guiarnos en medio del bombardeo de tecnologías sanitarias y encontrar el sendero en la construcción de coberturas de salud universales, efectivas y asequibles.
La primera desinversión del sistema de salud de la Argentina es hacer efectiva una regulación nacional, provincial y municipal que impida el crecimiento irracional de la oferta de servicios de salud.
No podemos permitirnos seguir observando sin intervenir acerca de las cuantiosas inversiones públicas y privadas en tecnología (tomógrafos, resonancias magnéticas, medicina nuclear, etc.) y camas de internación (clínicas, sanatorios y hospitales) que no responden a ningún mecanismo de coordinación y planificación de la oferta pública y privada. Esta especie de “carrera armamentista sanitaria” según las palabras de Pere Ibern y que nos lleva al crecimiento de la oferta es necesario ponerle un límite.
En economía toda oferta crea su propia demanda, y si llevamos esto al plano de la salud nos encontramos con una tendencia a la ampliación del consumo, utilización y gasto sin que identifique claramente el valor agregado de las innovaciones tecnológicas.
En un país como Estados Unidos paradigma de la libertad, existe un férreo control de la oferta sanitaria, por ejemplo, para autorizar las camas y la tecnología que se pueden instalar en determinadas áreas. Si existe oferta suficiente las mismas no son autorizadas y punto. De manera concomitante con esta planificación de la oferta un programa de calidad debe acompañar esta medida. No toda la oferta puede seguir estando de manera indefinida, hay tecnología que debe ser reemplazada y hay clínicas, sanatorios y hospitales que deben ser reconvertidos, modernizados o directamente cerrados porque no brindan garantías de calidad en cuanto a la seguridad del paciente.
El sistema de salud de nuestro país tiene desgraciadamente una estructura de gobierno que se ubica en el peor de los mundos. Respecto de los incentivos son muy débiles como en toda estructura de gobierno jerárquico en tanto que respecto a los atributos de comportamiento se comporta como mercado con la nula capacidad de cooperación en las inversiones y adaptación coordinada y como una jerarquía respecto de la escasa adaptación al mercado donde los consumidores y productos responden independientemente a cambios paramétricos de precios para maximizar su utilidad y beneficios respectivamente.
La lógica de las estructuras de gobierno híbrido (4) que intenta aprovechar lo mejor del mercado y de la jerarquía brilla por su ausencia en el sistema sanitario, generando unos costos de transacción muy altos y que convierten al sistema en un pésimo mecanismo de asignación de recursos.

1 Archibald Cochrane (1909-1988)- REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2007; 45 (1): 78-79
2 1. Chalmers I. Archie Cochrane (1909-1988). In: The James Lind Library. Disponible en: http://www.jameslindlibrary.org.
3 Archibald Cochrane (1909-1988)- REV CHIL NEURO-PSIQUIAT 2007; 45 (1): 78-79
4 Llamadas así por Oliver Williamson quien escribió sobre las estructuras de gobierno: mercado, jerarquía e híbridos.