En el número anterior, recordamos que los amparos en salud, se iniciaron por claros incumplimientos legales de los financiadores (algunos un tanto caprichosos) como la cobertura de los tratamientos de HIV y adicciones o de prestaciones mínimas.
A estos se agregaron algunos abusos de las prepagas, como dar de baja “sin causa” a beneficiarios, inmediatamente después de detectar que sufría una enfermedad de alto costo.
Desde ese punto de partida, como represa que se fisura, llegamos a extremos alarmantes, que llamaron la atención de los propios tribunales y que ya son, felizmente, raros.

LAS PRESTACIONES POR DISCAPACIDAD
Provienen de las leyes 22.431 de protección integral de discapacitados (1981) y 24.901(1997) que finalmente fueron incorporadas a la ley de obras sociales por la reforma del art. 28 de la ley 23.661.
Tienen una definición, en realidad demasiado amplia, en un sector donde todo se juzga “favor debitoris”: en favor del paciente.
Obliga a cubrir además de los gastos médicos, de por sí altos, la formación laboral o profesional, escolarización en establecimientos comunes, los apoyos necesarios o en establecimientos especiales cuando sean necesarios, lo que ha llevado a ampliar la cobertura al transporte hasta el establecimiento.
Y, sobre todo, a una serie de terapias fuera de listado, de dudosa eficacia o cuyo costo es alto y que no se han comparado con alternativas mucho más económicas.
Al principio los financiadores resistieron, sin mayor éxito, luego se dieron cuenta que era más rentable contar con prestadores propios, con quienes podían negociar precios y condiciones ya que si no lo hacían los tribunales optaban por el que elegía el paciente, siempre el más caro, por eso de que a todos nos gusta pagar el aporte más barato y reclamar los servicios más caros, muy propio de la especie humana.

UN CASO EXTREMO
“N.N. c/ Obra Social del Poder Judicial”, en el que el beneficiario demandaba la financiación de un tratamiento experimental contra la esclerosis múltiple con vacuna T linfocitaria (que es utilizada en otras patologías).
La particularidad del caso fue la prueba producida: el único aval científico era un certificado emitido por el propio experimentador, el Cuerpo Médico Forense dijo que ese tratamiento no era recomendable, la Asociación de Esclerosis Múltiple (firme defensora de los pacientes) que no lo conocía ni lo recomendaba y cual “frutilla del postre” el ANMAT informó que como tratamiento experimental no contaba con previa aprobación, que había clausurado el lugar donde se realizaba y denunciado penalmente al experimentador .
No obstante, el amparo …fue concedido por la Cámara, con fundamento en que al menos el paciente tiene “derecho a la esperanza”.
La Corte Suprema lo revocó, pero en términos nada enérgicos, pese a que, además del consagrar el cuestionable “derecho a la esperanza” podía estar en peligro la vida del paciente.
Creo que ese fallo hizo tomar conciencia a nuestros tribunales que habían llegado demasiado lejos y que deberían ser más exigentes al momento de evaluar si las terapias que obligaban a financiar servían para algo más que dar esperanza.

¿QUÉ PASA EN EL MUNDO Y AQUÍ?
Nos referimos al “desarrollado” económicamente y en servicios sociales, en particular Europa (EE.UU.) es diferente).
Existen listados de prestaciones y protocolos (cuando el paciente necesita ese tratamiento específico) que establecen las autoridades del área salud.
A esos listados se agregan continuamente nuevas prestaciones de acuerdo a la evolución de la medicina que son juzgados con criterios científicos.
Las incorporaciones se realizan con cierto dinamismo y obviamente existe “lobby” pero muy pocos se quejan y autorizar judicialmente prestaciones fuera de listado o de protocolo es sumamente dificultoso.
Pero eso ocurre porque los organismos que establecen los listados se han ganado la credibilidad de que gozan.
Muy diferente a lo que ocurre aquí, donde suelen concederse por vía “cautelar” sin siquiera requerir la opinión del financiador.

¿QUÉ HACER?
El sector debe hacer la debida autocrítica, recordando que los jueces comenzaron a conceder amparos ante conductas caprichosas de los financiadores que se negaron a autorizar tratamientos obligatorios o abuso de bajas, carencias y preexistencias de las prepagas a lo que se sumaron largas demoras de las autoridades en incorporar al PMO prácticas que ya había aprobado el ANMAT o científicamente aceptadas.
Y desde ese sano principio hemos llegado al patológico estado actual en el que existen dos fuentes de incorporación de prestaciones: la que hace el ejecutivo mediante los órganos competentes y los tribunales mediante la “judicialización de la cobertura”.

LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS
Si bien existe desde hace varios años un “área de evaluación” en el ámbito de la Superintendencia de Servicios de Salud y ha asesorado sobre la incorporación de nuevas tecnologías al PMO y autorización de excepciones no ha tenido una actuación demasiado destacada.
Para que cumpla un rol más trascendente es necesario:
Dotarla de recursos humanos, técnicos y capacidad de decisión que deberá ejercer con alto nivel científico.
Incorporar a representantes de universidades, institutos de investigación (el Conicet) y del sector financiador.
Este nuevo organismo deberá:
Analizar el valor y contribución de las nuevas tecnologías a la salud, su impacto económico y social y constituirse en un puente entre el conocimiento científico y la toma de decisiones en salud, basándose en la medicina basada en la evidencia, para decidir sobre la eficacia, eficiencia y seguridad de todo nuevo procedimiento diagnóstico o terapéutico e incorporar al PMO las “patologías tuteladas” y sus protocolos y eliminar las obsoletas.
Si ejerce esas atribuciones con el rigor científico y la celeridad necesarias, adquirirá rápidamente prestigio suficiente para que el poder judicial respete sus decisiones, medite muy bien antes de autorizar prestaciones no nomencladas y limite su intervención a las inevitables situaciones de real excepción.
Con un rol activo del Estado y los entes reguladores, que saben, poseen información y manejan los recursos asumiendo sus propias responsabilidades evitaremos que las prestaciones sean mal reguladas por los que no sabemos, los jueces y abogados mediante la judicialización de la cobertura.