La Argentina tiene un sistema de salud pluralista, diversificado, descentralizado y atravesado por inequidades, pero la mayor debilidad está dada por la baja potencia en materia de rectoría y gobernanza.
La única manera de gobernar sistemas complejos y diversos es construyendo reglas de juego comunes y las coberturas explícitas con evidencias y estudios costo efectividad como respaldo lo son.
El funcionamiento de un mecanismo de mercado sin reglas genera un impacto en términos de sostenibilidad del sistema, en la equidad distributiva dado que la puja por ésta hace que cada uno utilice la armas que tiene (información y poder) para utilizar en forma oportunista. La racionalidad limitada, la asimetría informativa y el oportunismo existen y si lo negamos se convierte en algo muy caro de sostener por todo eso hay que regular y gobernar.
Cuando analizamos el sector salud tenemos que tener en cuenta que es un mercado muy anormal donde todavía tiene vigencia la Ley de Say, “toda oferta crea su propia demanda” también reformulada en forma posterior por Milton Roemer referido a la inmediata aparición de la demanda el día después que se instalan las camas hospitalarias.
David Ricardo en los inicios de la economía política desbancó la ley de Say. Se habían producidos cambios fundamentales en la sociedad, el comercio y la sociedad de consumo saltaron al primer plano y se impusieron en el análisis. La demanda y ya no la oferta emerge como el gran motor de la economía. La demanda dentro de este nuevo esquema de análisis tiende a orientar a la oferta bajo dos premisas: a) Crecimiento de la competencia, varios y diversos productores, bajo grado de monopolios y precios sensibles a la demanda; b) Información simétrica entre quien vende y quien compra.
En ambas premisas encontramos fuertes contrastes con salud en el primer caso por la presencia de fuertes oligopolios y precios que no responden a la demanda, y la segunda porque el médico cumple el rol de doble agente que articula y sostiene la asimetría informativa.
Salud es junto con las áreas de defensa, informática y espacial la que tiene mayor tasa de innovación. Vamos a convivir con ella porque como bien recuerda Schumpeter “la innovación es el alma del capitalismo”. Las nuevas tecnologías (medicamentos, procedimientos y dispositivos médicos) que ingresan al sector salud, generan ganancias diferenciales por ausencia de competencia (patentes) lo que se denomina como renta del innovador que sumado a la asimetría informativa manifiesta entre quien vende y quien compra, sólo recordemos que a mayor complejidad mayor asimetría, constituyen una combinación difícil para sistemas de salud débiles para controlar y regular en forma adecuada.
De esa forma podemos decir que en el caso de la salud la oferta domina la demanda, aunque sea por un corto tiempo y este hecho requiere mecanismos de regulación de la oferta considerando que la misma intentará siempre maximizar sus rentas a partir de la diferenciación de producto que sigue siendo la gran estrategia utilizada por todos.
Los sistemas de salud deben hacer frente a la estrategia de diferenciación de producto que es una táctica de marketing basada en crear una percepción de producto por parte del consumidor que lo diferencie claramente de la competencia. Existen tres razones básicas para diferenciar productos (a) estimular la preferencia por el producto en la mente del cliente y del médico; (b) distinguir el producto de los similares comercializados por la competencia; (c) servir o cubrir mejor al mercado adaptándose a las necesidades de los diferentes segmentos.
La experiencia muestra que el innovador que consigue una porción del mercado difícilmente pierda posteriormente cuando otros competidores sigan su senda. La inercia de los consumidores, la información deficiente, el rol del médico y la aversión al riesgo que supone el cambio son algunas de los factores que juegan a favor de que el primero que lanza un producto o servicio queda luego posicionado.
El incentivo a investigar para innovar es fuerte, la innovación puede ser real o ficticia lo importante es lo que el consumidor piense de la misma y la tome como tal. Por ello el gasto en publicidad y promoción (cada vez más sutil) como por ejemplo la opinión de los médicos líderes de la especialidad, o bien noticias “milagrosas” en los medios de comunicación o familiares de los pacientes organizados a través de organizaciones no gubernamentales.
La creación de una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias nos permitirá justamente evitar que la oferta atropelle a la demanda y comencemos a utilizar la evidencia y la evaluación económica de tecnologías sanitarias para lograr un sistema más sustentable, equitativo, con uso racional y asequible.
La naturaleza de la ETS (Evaluación de Tecnologías Sanitarias) está orientada a dar soporte a la toma de decisiones en políticas de salud y de servicios, pero exige una integración estrecha con el funcionamiento y la gobernanza de los sistemas de salud.
La gobernanza nos permitirá modelar la toma de decisiones en los sistemas de salud. Por ejemplo, en los sistemas de salud con autonomía hospitalaria, una parte importante de las tecnologías nuevas se introducen en los hospitales por decisiones tomadas por las autoridades de cada hospital. En dichos sistemas de salud, alguna forma de ETS puede resultar valiosa no sólo a nivel nacional, sino también hospitalario. El mismo razonamiento es aplicable a los sistemas de salud de administración regional. Para maximizar la repercusión de la ETS sobre la salud de la población, ésta debe tener en cuenta la estructura de gobierno de cada sistema de salud.