Emilia llegó a la salita de salud luego de dejar a sus hijos en la escuela. Sacó turno digitando en una máquina su número de documento. Obtuvo una corta tira de papel en la que pudo leer. “Bienvenida Emilia, usted tiene turno en consultorios amarillos, ha llegado a las 9.04 y el tiempo que deberá esperar para ser atendida será de aproximadamente 45 minutos”. El Servicio de salud está dividido en tres colores: amarillo, verde y naranja cada uno de los cuales tiene un equipo de salud familiar a cargo de un territorio similar con alrededor de diez mil personas cada uno.
Mientras aguardaba para que le atiendan Emilia examinó en la sala de espera un mapa del área programática del centro de salud en el que se distingue un grupo de manzanas en verde, otro en amarillo y otro el naranja. Luego se detuvo en un poster que detallaba los derechos del paciente y también sus deberes. También reparó en otro poster a partir del cual se enteró que ahora puede solicitar turno para ser atendida a través de internet ahorrando, así, tiempo de espera en la sala.
Una vez que recibió atención médica, no solo hizo su consulta, también fue alertada que su hijo mayor debe recibir la vacuna contra el Sarampión y que su marido no ha retirado en tiempo los medicamentos antihipertensivos. El profesional que la atendió, miembro de un equipo de salud familiar, visualizaba la ficha clínica familiar en su computadora notando las alertas correspondientes a los cuidados priorizados para cada miembro del grupo familiar en función de su edad y género. Puso especial empeño en comunicarle a Emilia las prestaciones y cuidados pendientes porque él sabía que su desempeño profesional sería luego evaluado en función del nivel de actualización y cumplimiento de esos cuidados priorizados registrados en la ficha clínica familiar.
Al terminar la consulta Emilia se dirigió a la ventanilla de la farmacia dentro del mismo Centro de Salud. Una vez más, sólo precisó su número de documento para recibir la medicación indicada. El médico que la atendió hizo una prescripción electrónica. Luego en la farmacia del mismo servicio, la persona responsable por dispensarle los medicamentos pudo verificar esa prescripción en su propia terminal de computadora. Incluso ésta le preguntó a Emilia si también retiraría anticonceptivos puesto que en el sistema la prescripción figuraba como vigente hasta final del año. También le preguntó si llevaría los antihipertensivos que su marido aún no había retirado.
Antes de retirarse Emilia se detuvo ante una pantalla que la invitaba a evaluar su experiencia en el centro de salud ese día. “Solo requerirá un minuto”, aseguraba el cartel. Ante diez preguntas sucesivas Emilia escogió caritas felices o tristes. Al final de la jornada todos los trabajadores del centro de salud reciben el reporte de los niveles de satisfacción de las personas atendidas con cada aspecto de la atención en el servicio.
Esta historia no corresponde a un servicio privado ni a un lejano país del norte. En Chile 74% de los servicios de salud operan con esas fichas clínicas y cuentan con sistemas informáticos que avanzan hacia la integración de todos los datos. El país trasandino trabaja para llegar al 2020 con toda su población siendo atendida bajo este modelo en todos los centros de salud y contando con sistemas integrados de información apoyando su gestión.
También Ecuador viene avanzando en ese sentido, ya existen fichas clínicas electrónicas, un sistema informático para el registro estadístico que permite medir la producción de los servicios e incluso avanzar hacia su contraste con los perfiles epidemiológicos de la población atendida. Otro avance significativo de Ecuador, que debería ser la envidia del resto de la región, es que más del 70% de las consultas ambulatorias en servicios públicos de salud son programadas. Las personas esperan mucho menos para ser atendidas, además la performance de los servicios y equipos de salud familiar es evaluada.
Vamos más allá, en Chile, Ecuador, Perú y Uruguay se han logrado avances significativos hacia la gestión por resultados en los servicios públicos de salud para los cuales los sistemas de información clínica resultan una pieza fundamental. Esto implica la posibilidad de incorporar incentivos al personal que genera una mejor respuesta y contribuye más a la salud de la población a su cargo.
En la Argentina hay una serie de experiencias aisladas como una Historia Clínica Electrónica única para los centros del primer nivel de la provincia de Salta. Otras jurisdicciones también tienen avances con diferentes grados de desarrollo. Entre ellas el Municipio de La Matanza donde se avanza en la integración de cuatro Hospitales municipales y 45 centros de atención primaria de la salud por medio de un sistema de información clínica integrado.

¿Por qué deberíamos informatizar los servicios públicos de salud?

Sus beneficios se extienden sobre las tres grandes lógicas de la decisión en salud: el modelo de gestión, el modelo de atención y el modelo de financiamiento.

Ventajas para el modelo de gestión:

 Pueden contribuir a reducir la fragmentación. Aunque una Historia Clínica Electrónica no alcanza por sí sola para integrar un sistema de salud, sí se la implementa en forma estratégica podría llegar a constituirse en la piedra angular de la integración. Cuando se incorporan sistemas que establecen códigos comunes y permiten operar información oportuna y compartida con las otras instituciones, se comienza a transitar hacia modalidades en las que las decisiones se toman en forma más coordinada.

 Favorece una gestión centrada en el paciente. Lo importante no es que el servicio haya brindado muchas prestaciones, tampoco alcanza con que la gente tenga un carnet. A través de la Historia Clínica Electrónica (HCE) la medida del éxito pasan a ser personas (o mejor aún familias) con su HCE al día y que haya recibido los cuidados fundamentales para su ciclo de vida.

 Reduce barreras de acceso: Contribuye a implementar sistemas de solicitud de turnos a través de diferentes modalidades: presencial, por teléfono o internet. También es posible compartir las agendas de citación de pacientes entre los diferentes servicios y facilita que el paciente acceda a su turno de una derivación sin tener que concurrir al servicio en cuestión para lograrlo.

 Mejora la Gestión de insumos, al tener una información acabada de los pacientes atendidos, los medicamentos provistos y los insumos utilizados, es posible planificar los requerimientos de acuerdo a la demanda.

 Permite planificar los Recursos Humanos en Salud en pos de las metas de los programas y/o políticas de salud que se prioricen.

 Fortalece el monitoreo desde los niveles centrales sobre las actividades realizadas: La trasparencia en la información, el acceso oportuno a la misma, desde los diferentes niveles de decisión permite realizar un monitoreo continuo de diferentes indicadores con las consiguientes correcciones en caso de desvíos o nuevos desafíos.

Desde el modelo de atención:

 Fortalece las redes de atención. Dado que favorece la comunicación hacia el interior de los servicios de salud y entre ellos. Facilita la referencia y contrarreferencia, porque al utilizar una única HCE y una única agenda de turnos los pacientes ya no deambulan por el sistema en busca de una respuesta a su problema de salud.

 Disminuye la cantidad y el tiempo de las filas de espera de los pacientes porque lo que circula por el sistema es la información del paciente y no el paciente. El deja de hacer filas en cada servicio del que requiera un turno para una atención médica, una prestación o un informe de las mismas porque los turnos se gestionan a través de una única vía al igual que el retiro de los informes. Por ejemplo, una embarazada que se atiende en un hospital del conurbano para poder realizar un control completo de su embarazo según las normas nacionales puede tener que concurrir entre 30 y 40 veces a un servicio de salud para solicitar turnos, medicación y controles; y la realización de estudios (Ecografía, exudado vaginal, controles de laboratorio, monitoreos fetales, ECG etc.).

 Fortalece la gestión clínica porque al estar informatizados los procesos clínicos, de todas las actividades que se realizan y los recursos necesarios para llevarlos a cabo, lleva implícito el implementar guías clínicas y repensar procedimientos que permitan disminuir la variabilidad clínica entre diferentes lugares de atención médica.

 Favorece el seguimiento de los pacientes, disminuye las oportunidades perdidas en particular en enfermedades crónicas y embarazadas entre otros. Al usar todos los servicios de salud una misma HCE el paciente puede realizar sus consultas en cualquiera de ellos y queda registrado. Situación que se potencia si se implementa una Ficha Clínica familiar donde aparezcan todos los miembros del grupo familiar.

Desde el modelo de financiamiento:

 Permite incorporar incentivos centrados en el desempeño a través de compromisos programa y/o de gestión, porque facilita el vincular la asignación de recursos a los Servicios de salud al cumplimiento de metas asistenciales. Incluso, si se emplea un modelo de atención de salud familiar y comunitaria, la HCE familiar permite identificar el cumplimiento de metas asistenciales trazadoras para cada fase del curso de vida.

 Facilita la articulación de diferentes fuentes de financiamiento. Uno de los desafíos de los servicios de salud en la actualidad es la diversificación de fuentes de financiamiento. Ellos deberán proveer servicios para un público que, en muchos casos con diferentes esquemas de protección en salud, que quizás presenten diferentes modelos de contratación y pago. Al obtener un registro de las prestaciones mediante la HCE es posible realizar la facturación por cada paciente y de acuerdo a su financiador.

¿Qué impide que estas innovaciones se incorporen en forma universal?

En primer lugar, hace falta voluntad política. La HCE no es mágica. No resuelve todos los problemas y sólo puede contribuir a resolver algunos de ellos si es implementada en el marco de una estrategia de reforma. Para sacarle provecho hace falta que la conducción del sistema de salud tenga voluntad política para promover y sostener el cambio en el modelo de gestión. Por ejemplo, hay frecuentes dificultades para ceder espacios de micropoder, dentro de las organizaciones se generan pequeños espacios de poder no formal. Por ejemplo, las personas que citan a los pacientes, establecen cuántos, quiénes, y cuándo tienen que concurrir a la consulta. También se puede agregar la existencia de diferentes tipos de agendas que dan lugar a situaciones de discrecionalidad con escasa transparencia.
Los jefes de servicio rara vez se muestran dispuestos a ceder esa potestad. De modo que, si no hay convicción por parte de la cúpula del sistema de salud para reafirmar y sostener cambios en los procesos, la HCE no será aprovechada.

En segundo lugar, hace falta desplegar una mirada de largo plazo. Es necesario elaborar un plan maestro para la implementación de una HCE a nivel Nacional que se independice de los diferentes gobiernos. Los sistemas desde su concepción deben estar pensados con un abordaje integral, en la actualidad, suelen hallarse experiencias aisladas de implementación de HCE en Servicios de salud privados y algunos públicos, pero sólo sirven para esa institución. Por lo tanto, la construcción debe pensarse como un único modelo desde lo público y lo privado al cual adhieran todos.

En tercer lugar, hace falta que las autoridades sanitarias prioricen la oportunidad de mejora por encima del negocio. La decisión sobre cuál tecnología o programa adquirir para incorporar HCE en los servicios introduce otra dificultad. Hay múltiples opciones comerciales provistas por diferentes empresas. Una alternativa para superar esta dificultad sería permitir que cada jurisdicción adquiera la solución informática por su cuenta, pero estableciendo un acuerdo sobre los requisitos mínimos que la misma debe proveer y la obligatoriedad de integrarse en un sistema de HCE única regional o nacional.

En cuarto lugar, hay desafíos tecnológicos. Por ejemplo, si existen zonas donde la conectividad y el equipamiento es insuficiente, las zonas rurales tienen grandes dificultades y en muchos casos la escasa rentabilidad de algunas zonas hace que las empresas de internet no realicen inversiones. Es necesario generar convenios con las empresas de telecomunicaciones que se sumen al proceso. En algunos contextos la compra de computadoras sigue siendo un lujo más que una herramienta esencial.

En quinto lugar, hace falta incorporar un marco legal que acompañe estas innovaciones. Hay algunos prerrequisitos como la habilitación de la firma electrónica, la posibilidad de que la prescripción médica no se haga en papel, etcétera. Además, se requiere definir soluciones adecuadas para garantizar la protección de datos y de la identidad de los usuarios.

En sexto lugar, la HCE involucra la motivación y capacitación del personal. La atención médica es recursos humanos dependiente y con diferentes grados de capacitación. A menudo una barrera para implementar la HCE es la falta de motivación de estas personas en implementar nuevas herramientas en gestión o bien porque suelen presentar analfabetismo informático lo que genera una resistencia a estos cambios.

Entonces… ¿Por qué aún no tenemos una Historia Clínica Electrónica universal?

Claramente no por restricciones tecnológicas. Desde el punto de vista tecnológico se identifican múltiples opciones que van desde las más caras las ofrecen a través de chips (Donde la HCE está en una credencial) y requieren que todos los servicios tengan computadoras con lectores de chips. Pasando por plataformas On line (donde la HCE está en la nube), hasta llegar a sistemas que también funcionan Off Line y no requieren conectividad permanente en todos los servicios.
Tampoco es por sus costos que en la región aún no hemos conseguido universalizar la HCE. Incluso podríamos arriesgarnos a postular que un problema puede ser que sea hoy que la HCE es relativamente barata y no genera demasiadas oportunidades de negocio para quienes puedan decidir sobre su incorporación.
Las mayores restricciones para universalizar la HCE tienen que ver con cuestiones de poder. Podríamos decir, incluso, que por cuestiones que se registran en la microfísica del poder. Ya que a nivel de la macrogestión (por parte de los conductores del sistema sanitario), a nivel de la mesogestión (por parte de los directivos de los establecimientos) y a nivel de la microgestión (por parte de los profesionales de salud) hay grandes resistencias a cambiar la forma de trabajar. A ceder información y controles, a ser evaluado, a cumplir con metas asistenciales en lugar de sólo brindar prestaciones.
Para que el ejemplo de Emilia, narrado en la primera parte de este artículo, sea una realidad y se consolide como un derecho para la población es necesaria la apertura de las autoridades sanitarias para dar la discusión sobre cómo incorporar la HCE para mejorar la respuesta a la población y el compromiso para conducir los procesos que ésta requiere.

(1) Dr. Federico Tobar. Consultor internacional en Políticas de Salud y medicamentos. Desempeña estas funciones en Argentina, Brasil, Colombia, Chile, Ecuador, El Salvador, Estados Unidos, Guatemala, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, y Uruguay. Doctor en Ciencia Política (USAL). Master en Administración Pública (Fundação Getúlio Vargas). Especializado en economía de la salud acreditado en el Health Economy Exchange Directory 2000 (London School of Hygiene &Tropical Medicine). Licenciado en Sociología (UBA). Profesor de Sociología (UBA).

Dra. Gabriela Hamilton. Magister en sistemas de salud y seguridad social. Profesora de la Universidad Nacional “Arturo Jauretche” e Investigadora en políticas y programas de salud - Directora de Servicios Técnicos Asistenciales del Hospital “Dr. Rene Favaloro” Rafael Castillo - Coautora del libro Respuestas a las enfermedades Catastróficas entre otros. Fue también Directora de Programas sanitarios de la Municipalidad de la Matanza y Directora del Programa Nacional de VIH/SIDA del Ministerio de Salud.