El sector salud se conforma por dos tipos de actores: los financiadores y los prestadores. Los financiadores son los que reciben los recursos para la salud (aportes de seguridad social y pago de bolsillo de las familias por planes privados) y tienen la responsabilidad de administrar esos recursos atendiendo las necesidades de atención médica de la población bajo su cobertura.
Los prestadores son los profesionales de la medicina, instituciones de diagnóstico y tratamiento ambulatorio, farmacias, clínicas y sanatorios. Éstos invierten en recursos humanos, conocimiento e infraestructura para brindar atención médica.
Los financiadores contratan a los prestadores para que éstos le brinden atención médica a sus afiliados a cambio del pago de aranceles médicos que no están regulados, sino que se determinan por libre negociación de financiadores y prestadores. Sin embargo, muchos financiadores también actúan como prestadores, teniendo la posibilidad de atender a sus afiliados con infraestructura médica propia y, al resto, con los prestadores que contrata.
La estructura de mercado está caracterizada por la concentración de financiadores y la dispersión de prestadores.
Las obras sociales pueden ser de tres tipos: obras sociales nacionales, Pami y obras sociales provinciales. Dentro de las obras sociales nacionales (que administran casi 2 de los 4,5 puntos porcentuales –pp– del PBI) hay aproximadamente 230 instituciones pero sólo 10 concentran a más del 50% de la afiliación total, representando a 7 de 13 millones de personas; Pami (que administra más de un 1 pp del PBI) es un prestador monopólico que aglutina a otras 5 millones de personas; y las obras sociales provinciales (que administran otro punto del PBI) son una por provincia aglutinando entre 25% y 35% de la población de cada provincia.
Las empresas de medicina prepaga (que administran casi 1,2% del PBI) son aproximadamente 700, pero sólo 6 aglutinan al 60% de los afiliados (Osde, Swiss Medical, Galeno, Omint, Medife y Medicus), o sea que suman 3,6 millones de personas.
Estos números permiten ver que las obras sociales y las empresas de medicina privada administran prácticamente la mitad de los recursos en salud del país para 29 millones de personas, pero sólo 10 obras sociales sindicales, Pami, la obra social provincial (en cada provincia) y los 6 prepagos grandes concentran a 20 millones de personas, o sea, a dos tercios de la población con cobertura social y privada.
Por el lado de los prestadores, la estructura de mercado es la opuesta. Hay una enorme heterogeneidad y dispersión entre hospitales privados e instituciones de salud; algunos de gran envergadura y una innumerable cantidad de pequeños y medianos prestadores. Según datos del Ministerio de Salud, habría en la Argentina 1.600 prestadores privados con internación, con un tamaño promedio de 36 camas, y 8.000 prestadores más dedicados a servicios de laboratorio, imágenes y tratamiento.
Financiadores cuasi-monopólicos, con prestadores en régimen de competencia y sin diferenciación de producto, necesariamente llevan a que la competencia entre los prestadores médicos sea por bajo precio.
Financiadores grandes que justifican sus bajos aranceles en el hecho de que pagan regularmente y en corto plazo; que imponen aranceles basados en que, de no ser aceptados, sus afiliados serán derivados a los prestadores propios; que trasladan porcentajes de reconocimiento de inflación sólo en la medida que ellos reciban autorización de aumentos en sus planes de salud.
El 76% de los costos de los prestadores están vinculados a recursos humanos. Por ello, un actor decisivo en la determinación de los costos de un prestador es el sindicato de la sanidad. Desde 2005, debido a un contexto benigno con los sindicatos, los aumentos salariales del sector han estado por encima del 30% anual.
Como la estructura de mercado de los prestadores es de alta competencia, no tienen facilidad para trasladar estos mayores costos a los financiadores. Sólo pueden hacerlo mediante la negociación de aranceles médicos. Pero el aumento de aranceles implica el aumento de precio de los planes de salud, los cuales están regulados por la Superintendencia de Servicios de Salud. De aquí que los prestadores quedan sujetos a negociaciones con el Ministerio de Trabajo y el sindicato (por los salarios), los financiadores (por los aranceles) y las autoridades (por el precio de los planes de salud para que destrabe el aumento de aranceles).
Los números sustentan este desgaste. Los aumentos de salarios de convenio en los últimos diez años fueron consistentemente superiores a los incrementos de aranceles otorgados por las empresas de medicina prepaga. Estas diferencias de tasas de crecimiento implican que a diciembre del 2016 los salarios habrán crecido un 18% más que lo que lo hicieron los aranceles.
Mientras que el aumento a los financiadores es automático, ya que para las obras sociales la recaudación se hace sobre la masa salarial y para las prepagas 2/3 de sus afiliados provienen de la derivación de aportes de la masa salarial, no es así para los prestadores. El prestador otorga la prestación en un mes dado, factura al mes siguiente y cobra entre los 60 y 90 días posteriores, generando una dilación de no menos de 120 días entre la ejecución del gasto y el cobro de lo facturado. Con alta inflación, esta demora implica un sobrecosto financiero para el prestador de entre 6% y 8%, que se traduce en un beneficio para el financiador.
En este marco de alto estrés financiero, los únicos gastos que pueden ser demorados son las cargas sociales, ya que los salarios y los insumos no pueden dilatarse sin poner en riesgo el proceso de atención de los pacientes. De aquí que nunca se haya podido finalizar la emergencia sanitaria, vigente desde 2002, manteniendo las ejecuciones fiscales paralizadas.
Como agravante, los financiadores están excentos de IVA por lo que los prestadores no pueden descargar sus créditos fiscales. Como los prestadores son muy demandantes de insumos e inversiones en tecnología médica, generan altos saldos a favor. Como el fisco no los reintegra ni reconoce para la cancelación de otros impuestos, se acumulan como costos.
Para estabilizar estructuralmente en una ecuación económicamente viable a los prestadores, que permita cumplir cabalmente con las obligaciones e invertir sustentablemente en calidad médica, se necesita:

a) reducir sustancialmente la inflación.
b) poner en funcionamiento un sistema de certificación de calidad que dé pie a establecer diferenciación de aranceles basados en calidad.
c) establecer pautas de aranceles acordes a los costos médicos medidos en base a criterios de certificación de calidad.
d) igualar en 17% la alícuota pagada por los empleadores en concepto de cargas sociales independientemente del nivel de facturación.
e) habilitar a que los saldos a favor de IVA de los prestadores sean utilizados como saldos de libre disponibilidad para cancelar contribuciones patronales.
f) establecer un plan de pagos específico para salir de la emergencia sanitaria.
 

(*) Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la República Argentina.