Hace casi 30 años, en “Salud para todos”, libro publicado por Eudeba, formulé una propuesta integradora federal, que hacía particular hincapié en la coordinación en red de los distintos subsistemas, niveles de atención sanitaria en sus respectivas jurisdicciones. En otras palabras, considerar la ordenación territorial para lograr una adecuada gestión logística regional e interregional de la atención médica, que priorice sus componentes operativos.
La propuesta estuvo centrada en la región metropolitana, abarcando la Capital Federal y 26 partidos bonaerenses, por lo cual celebro que recientemente se esté planificando una nueva estructura de gestión que trascienda el cerco de las jurisdicciones formales en nuestra histórica “Cabeza de Goliat”.
En este sentido, coincido con la idea de establecer una suerte de tablero de comando o “gabinete metropolitano” para la región del AMBA (Área Metropolitana de Buenos Aires). Está claro que la separación de la Ciudad y la Provincia con sus municipios del Conurbano Bonaerense dificultan la organización de una realidad territorial con millones de habitantes que se trasladan a diario desde un lado al otro de la avenida General Paz.
El mapa sanitario regional, para ser acorde a una realidad territorial dinámica, debe revalorizar la capacidad interna de los diferentes entes que lo integran. Para ello corresponde ser diseñado en forma multidisciplinaria, teniendo en cuenta políticas sanitarias, urbanísticas, sociológicas, que tengan en cuenta la biodiversidad cultural que se traduce en conductas cotidianas.
La misma lógica debiera aplicarse al resto del país, desde otras regiones metropolitanas a áreas regionales intermunicipales, e incluso regiones interprovinciales. Claro que cada región debe responder a sus propias características (poblacionales, etarias, étnicas, productivas, y por tanto con sus determinantes y condicionantes de enfermedades). Resulta incompetente replicar estructuras para cada asiento jurisdiccional, lo mismo en los municipios del Conurbano que en los del interior de la provincia, como Escobar, Ingeniero Maschwitz, Malvinas Argentinas y Pilar, o incluso Jujuy, Salta y Tucumán. Valga como ejemplo el hecho de saber que no es necesario contar con un Instituto del Quemado en cada provincia, pues su tratamiento puede esperar el traslado en una ambulancia con el paciente canalizado para su reposición hidroelectrolítica, asegurando su arribo a una “unidad de gestión médica” especializada.
Las estructuras burocráticas deben reducirse y coordinarse para hacer eficiente el uso de los recursos apropiados. En Cataluña existe una autoridad sanitaria por encima de la autoridad política territorial denominada Consorcio, que no coincide con los límites distritales, sino que responde a la dinámica viva y real de la población. Vale remarcar que esto sirve tanto para la realidad sanitaria (con eje en el paciente) como para su viabilidad financiera (orientada a su sustentabilidad).
Pero no sólo se trata de la tradicional regionalización, sino de ir más allá, pues la realidad muta muy rápido. Tal el ejemplo de la migración desde las regiones rurales a los suburbios de las ciudades. Para ello habría que partir de un Observatorio Nacional de Salud (ONS) y sus mapas, para crear el mapa de la gobernanza sanitaria, que incluya los intereses políticos y económicos, asegurando criterios de innovación productiva que alienten al desarrollo social, fortaleciendo sus pilares: educación, salud, seguridad y justicia, que reconstruyan la trama social. La atención de la salud es una dimensión que debe insertarse siguiendo la realidad de la vida cotidiana de las personas, y no rigideces jurisdiccionales que responden a formalismos, cuando no a repartición de cargos por intereses personales.
En la diversidad territorial y poblacional de nuestro país, podemos identificar a grandes rasgos, tres tipos de escala. En primer lugar, los grandes centros urbanos, incluyendo sus áreas circundantes, es decir, las ciudades y sus ampliaciones periféricas (el gran Buenos Aires, el gran Rosario, el gran La Plata, etc.). En segundo lugar, las ciudades medias y pequeñas, y, en tercer lugar, las zonas rurales y semi-rurales, con baja densidad poblacional y discontinua o ausente infraestructura.
Desde el punto de vista de la atención médica, es aquí donde se muestra la mayor carencia y donde más se necesita la acción del Estado. En los centros urbanos es donde confluyen mayor número de efectores, subsistemas de atención y de demanda, etc. Resulta por ello más complejo, pero más necesario coordinar una atención adecuada, evitando yuxtaposiciones y desaprovechamiento de recursos. En las zonas intermedias, resulta comparativamente más fácil coordinar una atención más eficiente, sea que tengan o puedan hacerlo con determinados servicios de salud y vías de comunicación dinámicas que posibiliten el funcionamiento de unidades móviles. Lo antedicho hoy encuentra inmediata solución incorporando, fruto de la cibernética, las tecnologías de información y comunicación actuales - TIC´s.
En las últimas décadas se ha acentuado la desigualdad territorial entre áreas centrales y marginales, a la vez que dentro de cada ciudad o área se produjo una verdadera fractura interna, con desarticulación y empobrecimiento que trastocó nuestra configuración socioeconómica. Esto torna evidente que la Ciudad de Buenos Aires, lejos de ser un todo homogéneo, es el agregado de poblaciones que requieren su diferenciación, no sólo desde el punto de vista socioeconómico, sino también cultural y etario. Así, con el más bajo índice promedio de mortalidad infantil a nivel nacional, algunos barrios presentan los niveles más altos, y otros como Parque Patricios se equiparán a Santiago del Estero, Chaco y Formosa; o bien Barracas a Jujuy y Corrientes.
Decía, en “Salud para todos”, que, frente al dilema en boga entre estatismo y privatismo, correspondería integrar las redes existentes de atención, sin distinción de titularidad jurídica. Desde luego que la vinculación entre Obras Sociales, Estados nacional, provincial y municipal, y Sector privado deben ser transparentes y con miras siempre al aprovechamiento de recursos en el servicio del interés sanitario de la población.
Se sabe que la economía de escala constituye una herramienta conceptual y de gestión particularmente útil para abordar el uso y la distribución eficiente de los recursos. Permite una mayor amortización del equipamiento necesario, para lo cual se requiere de la maximización de su uso.
Se trata de abrirse paso entre la madeja de intereses políticos, y privilegiar el derecho social a una salud digna a través de la capacidad de integrar adecuadamente población y recursos. Llegado a este punto, una vez más señalo la prioritaria necesidad de un “Acuerdo Sanitario” que posibilite la construcción de un Sistema Federal Integrado de Salud. El ordenamiento territorial sanitario no se puede imponer desde arriba según conveniencias burocráticas o intereses particulares, sino siguiendo la movilidad vital de las personas, para lo cual se precisa de una planificación estratégica basada en necesidades, recursos disponibles, y detección de vulnerabilidades. Una “agregación colaborativa” que se traduzca en una atención en red, con criterios de sostenibilidad que responda al derecho a la salud, es decir, a una atención oportuna, adecuada y equitativa, frente a la actual fragmentación, dispersión, degradación, y una clara dilución de responsabilidades.
En definitiva, se debe reconfigurar la gobernanza sanitaria, para evitar la captura de territorios que oculta la captura de la población. El esfuerzo radica en retornar al pensamiento lógico e innovar siguiendo pautas de integración económica, social y cultural para resolver el desafío de privilegiar la dignidad como valor humano. Éste sería un verdadero programa de obras como plataforma de prosperidad.